虚拟情景理念对脑瘫患儿躯体功能的影响

曹广志 汪明达

小儿脑瘫是儿科常见的神经系统疾病，有研究显示其发病率为1.8‰～4.0‰[1]，且有上升趋势。目前临床对小儿脑瘫的发病机制尚未完全阐明，康复运动疗法在脑瘫治疗中占有重要地位，但任何一种方案均不能达到治愈效果[2]，因而如何规范化、专业化进行康复训练干预，以恢复患儿躯体运动功能，改善患儿生活质量是目前研究热点。近年来，我院根据虚拟情景理念设计虚拟情景康复方案，在改善脑瘫患儿躯体功能方面获得一定疗效。现将结果报道如下。

1　材料与方法

1.1一般资料 纳入2015年3月～2016年9月我院86例脑瘫患儿作为研究对象，随机抽签分为两组，各43例。观察组男27例，女16例；年龄（2.35±0.51）岁；痉挛型29例，不随意运动型10例，混合型4例。对照组男25例，女18例；年龄（2.41±0.37）岁；痉挛型26例，不随意运动型12例，混合型5例。两组患者性别、年龄及脑瘫分型无显著性差异（P>0.05）。

1.2纳入标准 ①均符合中国康复医学会儿童康复专业委员会有关脑性瘫痪诊断标准[3]。②6个月<年龄<3岁。③患儿监护人均签署知情同意书。

1.3排除标准 ①合并癫痫者。②因先天遗传代谢性疾病、脑肿瘤及脑炎等造成躯体运动功能障碍者。③正常小儿暂时性发育迟缓者。

1.4康复方案

1.4.1对照组 根据Bobath技术，给予反射抑制性模式、影响张力性姿势及促进正常姿势反射等训练，进行上下肢躯干部的屈膝、内收、内旋训练和头部前屈、后伸及旋转等锻炼，同时辅助患儿进食、穿衣、步行、洗漱等日常生活活动训练，45～60min/次，2次/d，每周连续康复治疗6d，疗程12周。

1.4.2观察组 在对照组基础上行虚拟情景训练方案，选用奥诺康医疗科技有限公司提供的Anokan-VR型虚拟情景互动康复训练系统，通过虚拟踏车、步行等场景进行坐姿、站姿平衡、步态、行走及上肢综合训练，参数设置根据患儿耐受程度和肌力恢复情况行个体化设置，以不使患儿感到劳累和疲倦为度。1次/d，20～30min/次，每周连续治疗5d，疗程12周。

1.5观察指标 根据粗大运动功能测试量表-88（GMFM-88）评估康复治疗前1天、治疗第6周及治疗第12周患儿躯体功能评分，GMFM-88量表包括站立评分13项（D区）和行走跑跳评分24项（E区），每项按0～3分赋分，得分越高，躯体功能越好。根据改良Ashworth肌张力，评定治疗前后患儿肌力情况。采用关节量角器测量患儿治疗前、治疗第6周及治疗第12周时足背屈角、内收肌角及腘窝角。比较不同肌力患者GMFM-88评分，分析足背屈角、内收肌角及腘窝角与GMFM-88的相关性。

1.6统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以x—±s表示，多时点对比采用重复测量的方差分析，两组间比较行t检验，计数资料以%表示，等级资料两两对比采用Mann-Whitney秩和检验，相关性分析采用 Pearson偏相关进行，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组GMFM-88评分比较 两组治疗第6周和第12周时GMFM-88评分均显著高于治疗前（P<0.05）。观察组治疗第6周和第12周时评分均高于对照组（P<0.05）。见表1。

表1　两组治疗前后躯体功能评分比较 （分，±s）

表1　两组治疗前后躯体功能评分比较 （分，±s）

注：与治疗前比较，①P<0.05

组别 治疗前1天 治疗第6周 治疗第12周 FP观察组(n=43)25.81±4.3735.69±7.91① 48.94±10.21① 23.2510.000对照组(n=43)27.13±5.0231.12±5.36① 36.73±7.85① 18.7940.000 t 1.301 3.136 6.217 P 0.197 0.002 0.000

2.2两组肌张力分级比较 治疗第12周观察组肌张力恢复情况显著优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3两组关节活动功能比较 观察组治疗第6周和第12周时关节活动度均优于治疗前（P<0.05），观察组治疗第12周时关节活动度优于对照组（P<0.05）。见表3。

表2　两组肌张力分级比较（例）

表3　两组关节活动度比较 （度,±s）

表3　两组关节活动度比较 （度,±s）

注：与治疗前比较，①P<0.05；与观察组比较，②P<0.05

组别 项目 治疗前1天 治疗第6周 治疗第12周 FP观察组 足背屈角 87.15±8.28　83.61±7.57①　78.44±5.04① 10.761 0.021(n=43) 内收肌角　 85.02±10.37　 95.01±12.32①　 98.79±14.51① 11.482 0.016腘窝角 112.51±14.68　120.32±16.45① 128.91±17.19① 18.748 0.000对照组 足背屈角 88.33±9.31　86.05±8.16　83.36±7.31①② 9.156 0.023(n=43) 内收肌角　 86.76±10.12　 88.46±11.72②　92.21±12.15①② 15.547 0.000腘窝角 113.72±13.85　117.43±15.06　121.54±16.48①② 19.824 0.000

2.4不同肌力分级GMFM-88评分 治疗第12周时0～Ⅰ+度肌力患者GMFM-88躯体功能评分（47.51±8.96）显著高于Ⅱ～Ⅳ度患者的评分（39.33±5.71），P<0.05。

2.5治疗后关节活动度与躯体功能评分关系 经Pearson偏相关分析显示，治疗第12周时足背屈角、内收肌角及腘窝角评分与GMFM-88躯体功能评分呈显著相关性（P<0.05）。见表4。

表4　治疗后关节活动度与GMFM-88躯体功能评分关系

3　讨论

小儿脑瘫是儿童运动残疾最常见病因，既往研究认为脑干神经核、皮质及灰质中神经元结构的溃疡性改变及白质中神经纤维变性和髓鞘分离可能参与小儿脑瘫发病的病理过程[4，5]。目前，康复锻炼是小儿脑瘫主要治疗方法，对恢复部分躯体运动功能、改善患儿生活质量具有重要意义。目前，临床主要有运动疗法、物理疗法、传统中医康复疗法等康复锻炼方法[6～8]，但因康复治疗的长期性和锻炼动作的乏味单一，影响患儿对康复治疗的依从性。虚拟情景注重康复锻炼的趣味性，采用计算机图形图像技术，将患儿置于一个虚拟环境，通过抠相技术，将康复锻炼和游戏娱乐溶于一体，增加康复治疗的趣味性，以调动患儿坚持康复训练的积极性。另外，通过抠相技术，患儿可获得虚拟图像，参照图像动作，使患儿康复锻炼更具协调性和科学性，完成康复治疗计划。本研究显示观察组在康复治疗第6周和第12周时GMFM-88评分均显著高于对照组，提示虚拟情景康复方案对改善脑瘫患儿躯体运动功能作用显著，与高晶等报道一致[9]，但该研究指出患儿D区评分可能受年龄影响，在康复治疗前后无显著性差异，提示年龄可能是影响虚拟情景康复训练方案效果的重要因素，这有待于进一步行大样本多因素分析研究。

肌张力与关节活动度是影响患儿躯体运功功能的重要环节[10～12]，虚拟情景康复方案虚拟踏车、步行等场景，这需患儿充分调动肌肉和四肢躯干功能，从而达到提升患儿全身协调能力的目的。王丽娜等[13]认为虚拟情景以提高康复医疗效果为原则构建虚拟康复环境，满足小儿好奇和娱乐心理，有助于调动患儿参与康复锻炼的主动性。另外，张彩侠等[14]还认为虚拟情景康复有助于提高神经回路传导效率，不仅有助于改善肢体粗大运动功能，而且有助于提高精细动作能力，进而改善患儿日常生活能力。本研究在常规康复训练基础上，配合坐姿、站立、步行等虚拟情景的训练，使患儿主动坚持康复锻炼，缓解紧张和抵抗情绪，改善肌张力和关节活动度，提高患儿对身体整体的协调控制能力，改善躯体运动功能的稳定性。当肌力达到Ⅰ+级时，肌张力仅见轻度增加，关节活动后有50%呈现小阻力[15，16]，因而本研究将肌力分为两组，结果发现不同肌力患儿GMFM-88躯体功能评分差异显著。本研究进一步分析关节活动度与GMFM-88评分相关性，显示足背屈角、内收肌角及腘窝角均与躯体功能呈显著相关性，说明改善肌张力和关节活动度与患儿躯体功能可能存在相互促进作用，这也是虚拟情景康复方案改善躯体功能的重要途径。

综上，虚拟情景康复方案有助于改善脑瘫患儿肌张力和关节活动度，对改善躯体运动功能作用显著。

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