采用内镜疗法治疗胃静脉曲张出血的研究进展

班洁虹

（广西钦州市第一人民医院消化一科，广西 钦州 535000）

胃静脉曲张（Gastric vareces，GV）出血是肝硬化常见的并发症，主要由门静脉系统压力升高所致[1]。肝硬化患者发生急性GV出血的几率较低，但在发病后其出血量较大，其病情难以得到控制。研究发现，与食管静脉曲张出血患者相比，GV出血患者的病情更严重，病死率更高。对于存在GV出血高危因素的患者及已经发生GV出血的患者，应及早对其进行积极的治疗，以控制其病情的进展，提高其生存率[2]。近年来，内镜疗法在防治GV出血方面得到了推广应用。但是，关于对GV出血患者进行内镜治疗的效果，目前尚缺乏充足的临床研究数据及循证医学证据。本文主要就采用内镜疗法治疗GV出血的临床研究进展进行综述。

1 GV的内镜分型标准

GV可分为孤立性胃静脉曲张（Isolated gastric varices，IGV）和胃食管静脉曲张（Gastroesophageal varices，GOV）。IGV包括IGV1和IGV2。IGV1位于胃底，是胃底孤立性静脉曲张。IGV2是位于十二指肠第一段任何部位及胃的异位静脉曲张。GOV包括GOV1和GOV2。GOV1是指沿胃小弯分布、一直延伸至食管胃交界处以下的GOV。GOV2是指自胃食管交界处上方延伸至胃底的GOV。在临床上，诊断GV的主要方法是进行胃镜检查。进行胃镜检查可对GV进行分级，明确患者病情的进展程度、病灶的面积、是否存在活动性出血、血栓、黏膜糜烂及红色征等危险因素，为制定该病的治疗方案提供参考依据。

2 GV出血的常规内镜疗法

在治疗急性GV出血时可首选内镜下注射组织黏合剂（主要为N-丁基-2氰基丙烯酸盐、α-氰基丙烯酸酯等氰基丙烯酸酯）的方法。临床实践证实，采用内镜下注射组织黏合剂法治疗急性GV出血具有止血率高、并发症少等优点。曾庆贵等[3]为67例GV出血患者采用内镜下注射组织黏合剂法进行治疗，结果显示，这些患者在术中均未出现出血难以控制的情况，在术后1周内均未发生再出血，其中有1例患者在术后3个月再次出现活动性出血。在这些患者中，有55.22%的患者在术后出现剑突下和上腹部不适的症状。可见，采用内镜下注射组织黏合剂法对GV出血患者进行治疗的安全性尚不能确定。张孝兴等[4]在5年内为35例急性食管-胃底静脉曲张破裂出血患儿采用内镜下注射氰基丙烯酸酯法进行治疗，结果显示，这些患儿治疗的总有效率高达95.6%，其中有1例患儿在术后出现腹部疼痛的症状，有4例患儿在术后再次发生食管-胃底静脉曲张破裂出血，有2例患儿在术后病死（其死因分别为再次发生大出血、发生肝衰竭合并过敏性休克）。总的来说，采用内镜下注射氰基丙烯酸酯法治疗急性GV出血的效果较好，安全性较高。黄田葵[5]的研究证实，为胃底静脉曲张患者采用内镜下注射组织黏合剂法进行治疗后的3个月内其止血的成功率为100%。与采用内镜下注射硬化剂法或食管静脉曲张套扎术进行治疗相比，为急性GV出血患者采用内镜下注射组织黏合剂法进行治疗后其止血的成功率较高。

在治疗GOV出血时，可根据患者的病情为其选用以下的疗法：1）内镜下注射组织黏合剂法。2）内镜下注射硬化剂法。3）内镜下药物注射法结合食管静脉曲张套扎术的序贯疗法，治疗方案是：先为患者采用内镜下注射组织黏合剂法进行治疗，再为其采用内镜下注射硬化剂法或食管静脉曲张套扎术进行治疗。在治疗IGV出血时，可首选内镜下注射组织黏合剂法或“三明治夹心法”。在实施“三明治夹心法”时向患者的靶静脉中注入的介质包括高渗葡萄糖、碘化油及聚桂醇等。

在对GV出血患者进行内镜治疗失败后，可酌情为其选用经皮经肝曲张静脉栓塞术（Percutaneous transhepiec varicesl embolization，PTVE）、逆行性经静脉球囊栓塞术（ballon occluded retrograde transvenouse obliteration，BRTO）或经颈静脉肝内门-体静脉分流术（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）进行治疗。

3 GV出血的其他内镜疗法

为GV出血患者采用内镜下注射组织黏合剂法进行治疗不会引起局部炎症及血管纤维化等并发症，可取得理想的止血效果，但不能治愈GV。在内镜下为患者注射组织黏合剂的剂量若较小可引起心、脑、肺等器官栓塞，若在术后发生脱胶可导致大出血。因此，临床医师应积极探索治疗GOV出血的新方法。

3.1 内镜下曲张静脉套扎术

内镜下曲张静脉套扎术是治疗GV出血的重要方法。在对GV出血患者施行该手术时，可利用橡皮圈机械性结扎其曲张的静脉，使其局部的胃黏膜发生缺血性坏死，并在其静脉中形成血栓而使静脉闭塞，进而可取得止血的效果。此疗法具有操作简单、安全性高、在术后远期GV出血的复发率低等特点[6]。

3.2 内镜下注射组织黏合剂联合硬化剂法

GV出血具有发病血管的直径大、出血迅速、出血量大等特点。研究发现，单独应用内镜下注射硬化剂法治疗GV出血往往不能取得理想的止血效果，而且术后患者的再出血率较高。采用内镜下注射组织黏合剂联合硬化剂法治疗GV出血则能取得理想的止血效果，并可消除GV。其原因在于，在曲张的静脉中注射硬化剂对其产生的闭塞、致溃作用较弱，但可引发静脉内炎症反应、静脉壁溃疡、纤维化及血栓形成，进而可促进静脉曲张的消退[7]。

3.3 内镜下圈套结扎术

研究发现，采用内镜下圈套结扎术（可配合使用内镜下注射组织黏合剂及聚桂醇法）治疗IGV1和GOV2能有效降低曲张静脉的压力，减少曲张静脉中的血流量，降低术后异位栓塞的发生率[8]。

3.4 内镜下注射凝血酶法

为GV出血患者采用内镜下注射凝血酶法进行治疗能将其曲张静脉中的纤维蛋白原转化为纤维凝块，进而有效地阻断局部的血流。目前，此疗法的有效性和安全性尚有待进一步的临床研究加以证实[9]。

3.5 内镜下注射组织黏合剂（或硬化剂）联合超声内镜引导下纤维线圈置入术

研究发现，对GV出血患者施行超声内镜引导下纤维线圈置入术后若在其曲张静脉中注射硬化剂或组织胶，能有效提高其曲张静脉的闭塞率，防止其再次发生GV出血。目前，此疗法在临床上尚未得到推广应用[10]。

4 小结

对于存在出血高危因素的GV患者，应积极为其采取预防出血的药物疗法。对于GV出血患者，应在为其采取药物疗法的同时对其进行内镜治疗。内镜疗法在防治GV出血方面具有重要的临床价值。临床实践证实，对GV出血患者进行内镜治疗后其病死率可显著下降。内镜下药物注射法、内镜曲张静脉套扎术等均是临床上常用的内镜疗法。在对GV出血患者进行治疗的过程中应根据导致其出血的原因等情况为其制定个体化的治疗方案，并应尽早对其实施内镜治疗。在对此病患者进行内镜治疗后应对其进行长期的药物治疗及随访，以防止其再次发生GV出血。将来，我们应积极研发新型的止血药物，并改良在内镜下为GV出血患者进行药物治疗的方案及控制其基础疾病的方案，以提高治疗GV出血的有效性和安全性。

参考文献

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[10] 牛桂军,黄杰安.胃静脉曲张出血内镜治疗进展[J].医学研究杂志,2017,46(2):173-175.