PICC置管后发生疑似导管相关血流感染的护理

许晓霞 白红云 蔡永娟

（江苏省南通市第二人民医院，江苏南通 226002）

PICC置管是将导管经皮穿刺经外周静脉穿刺中心静脉置管，也是临床上抢救危重症患者的必要通道，广泛用于输液、输血、药物治疗、肠道外营养、中心静脉压监测、血液透析以及心血管疾病的介入治疗等，为临床患者提供了一条方便、快捷的静脉输液通道[1]。伴随着中心静脉置管技术在临床上的广泛应用，由PICC引发的导管相关血流感染（ Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI）成为PICC较常见的严重并发症之一。CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 h内的患者出现菌血症或者真菌血症，并伴有发热（体温＞38℃ ）、寒颤或低血压等感染表现。除血管导管外没有其他明确的感染源，实验室微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或者真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌[2]。但临床实践中，PICC置管后有些不明原因的发热，排除疾病和药物因素等，仍无法确诊CRBSI。本个案研究分析了本院1例高龄脑出血患者PICC置管期间发生疑似CRBSI的护理方法，结果如下。

1 病例资料

秦某某，女，87岁，体重：68 kg，身高：160 cm，住院号00176142。因“发现意识不清2 h”诊断：蛛网膜下腔出血，高血压Ⅲ级，于2017年9月2日 08时57分收入本院重症医学科（ICU）。

入科后给予头孢地嗪、乳酸左氧氟沙星抗感染，乙酰谷酰胺、神经节苷酯保护脑细胞，尼莫地平扩张脑血管防止脑血管痉挛，氨甲环酸止血，苯巴比妥镇静，肠外营养支持治疗等。因患者外周血管条件差，经与患者家属沟通签署知情同意书。9月2日在B超引导下以改良赛丁格技术经右侧贵要静脉置入Bard4F双腔耐高压导管，置管长度39 cm。置管时渗血较多，及时给予对症处理，并加强观察。9月9日患者输液后出现反复高热，最高T：39.3℃，排除疾病、药物等因素后，考虑CRBSI可能，复查血常规、血培养等指标。白细胞：12.3×109/L、中性粒细胞：75%、导管内血培养提示金黄色葡萄球菌感染（staphylococcus aureus，SAU）。外周血培养阴性。由于患者病情不稳定等情况，重新置管难度大，考虑暂时夹管。治疗上根据药敏结果抗生素改为生理盐水100 mL+万古霉素1.0 q12 h静脉滴注，同时PICC导管内直接抽取静脉滴注的万古霉素溶液10 mL正压封管q12 h，每次封管时先抽出导管内前一次的封管液和部分残余血液约5 mL弃去。9月11日患者最高体温降至380℃以下，继续维持治疗方案，加强管道维护。9月15日患者体温恢复正常，9月18、25日两次复查导管内血培养均阴性，PICC导管成功保留。

2 原因分析

2.1 患者因素

此例患者87岁高龄，蛛网膜下腔出血、高血压Ⅲ级等疾病因素，使其机体各项机能降低；大剂量使用抗生素，使其机体免疫力下降；患者肥胖体型，出汗多；另外患者长期卧床是血栓形成高危因素，血栓的出现可能使血液中的菌群在导管壁中繁殖，导致CRBSI的发生。

2.2 导管因素

PICC置管为侵袭性操作，机体正常免疫屏障破坏。置管后穿刺点渗血较多，血液是致病菌生长发育的重要条件，极有可能导致外部致病菌的侵入。相关研究表明，导管维护环节质量不合格是导管感染的主要原因，导管末端连接的肝素帽被污染，连接输液器时若护士消毒不严，细菌乘虚而入，均可导致将细菌带入管腔而引起CRBSI[3]。

3 护理方法

3.1 全身抗感染联合抗生素封管

（1）导致患者出现疑似CRBSI的原因有可能是最初经验性使用抗生素，根据药物敏感试验，使用生理盐水100 mL+万古霉素1.0q12 h静脉滴注，同时PICC导管内抽取静脉滴注的万古霉素溶液10 mL正压封管q12 h，每次封管时先抽出导管内前一次的封管液和部分残余血液约5 mL弃去。有研究证实万古霉素是治疗 SAU 感染的最有效药物[4]。

（2）抗生素封管是用抗生素和抗凝剂的混合液封管，抗生素封管后导管内抗生素浓度高、持续时间长，杀灭定植菌效果明显。有研究证实[5]全身性抗感染的同时应用抗生素封管，或单独抗生素封管治疗CRBSI，成功率达65.5% ～ 100%。

3.2 管道维护管理

（1）该患者置管后穿刺点渗血较多，严密观察渗血量、颜色，局部皮肤有无湿疹，红肿等，每日对导管进行认真评估并记录。渗血较多时，加强换药，穿刺点用纱布点压法止血，减少对上臂血液循环的影响。操作者严格执行无菌操作原则。

（2）敷料选择透气性能好的IV3000贴膜，并保证贴膜平整，减少气泡和周边翘起的出现，一旦贴膜松脱时立即更换，避免导管移位或脱出。

（3）脉冲式正压冲封管，并使用无针正压接头，减少感染的机会，每隔24 h更换1次输液管道及输液附加装置。

3.3 预防血栓形成

（1）导管内血栓的出现极易导致血液中的菌群在导管壁中繁殖，导致血流感染的出现。维持管道通畅，减少血液返流引起的导管堵塞，是导管护理的核心工作[6]。为了减少血液凝块附着在导管腔中，连续输液时，每隔6 h使用生理盐水脉冲式冲管，促进残余药物全部冲入血管内，减少回血。输液间期给予正压封管，减少了纤维蛋白血栓的出现。

（2）每班注意测量双上肢臂围，密切观察置管上肢是否出现疼痛、肿胀、皮肤颜色等变化，认真询问患者的主诉，针对异常状况，立即处理。指导患者前臂坡型抬高，进行抓握拳锻炼，每次握拳8秒放松，每组30次，坚持3～4 组/d，注意调整睡姿，避免长时间压迫穿刺侧肢体。

3.4 细节护理

（1）加强营养支持治疗，除补充肠外营养液外，增加鱼肉和牛奶等高蛋白流质进行鼻饲，增强患者机体抵抗力。

（2）9月天气炎热，患者出汗较多，会导致贴膜失去黏性，也易滋生细菌。将病房中的温度调整到人体最舒适的程度，每日对患者进行了擦身等基础处理，保证患者皮肤清洁干燥。

（3）使用500 mg/L/d的含氯消毒剂擦拭床单元、输液架和心电监护仪等，对重症监护病房中的空气进行动态循环风消毒，每周采集空气标本及物表细菌培养送检，严格执行手卫生，避免交叉感染。

4 讨论与结论

对于本例高龄脑出血患者而言，输液、输血、肠外营养液等需使用PICC导管完成，减少反复穿刺带来的痛苦。但PICC置管期间，可能会导致CRBSI等并发症的出现。CRBSI不仅延长了患者的住院时间，增加了医疗费用，也增加了患者的病死率[7]。因此，对PICC置管患者进行风险评估，预防CRBSI发生及对疑似CRBSI做出正确处理显得尤为重要。

本个案分析了1例高龄脑出血患者PICC置管后，出现疑似CRBSI的护理体会。患者PICC置管期间，输液时出现反复高热，经分析后疑似CRBSI。在临床护理时，对患者进行了血培养明确抗生素使用类型，并通过加强管道维护管理，全身抗感染联合抗生素封管，预防血栓生成，做好各项细节护理等，取得较好效果，成功保留了PICC导管。但是医护人员缺乏持续的对CRBSI预防控制的依从性，仍是目前迫切需要改变的事实。