农村儿童焦虑、抑郁障碍的发生、共病及预后—2年随访

焦虑、抑郁障碍一般在儿童期或青少年早期出现，是发生率最高的儿童精神障碍。这个时期如果没有及时发现并进行干预，可能会反复发作，疾病呈慢性化[1]。目前大型流行病学调查往往限定在18岁以上的人群，有关焦虑、抑郁的儿童精神病学学术研究，多在人口集中、条件发达的城市进行，农村儿童往往被忽视。目前，由于城镇化建设进程加快，中国农村正发生着巨大的变化，人口流动性大，农村儿童面临复杂的社会现实环境，精神问题增多。本研究即对当前环境下的农村小学生焦虑、抑郁障碍发生现状进行研究，促进社会对农村儿童精神健康的关注和认识。

1 对象与方法

1.1 对象 2013年5～6月在河南南阳苍台镇中心小学、唐河县第一小学3～6年级学生中，采用整群抽样的方法，整年级、整班抽取8～12岁的儿童5 786名。采用长处和困难问卷(Strengths and Difficulties Questionnaire，SDQ)[2](学生版) 进行筛查，后对阳性者用儿童和青少年发育和健康状况评定量表( Development and Well-being Assessment，DAWBA)[3](青少儿版) 进行诊断，查出焦虑障碍、抑郁障碍儿童，在诊断过程中，同时诊断焦虑障碍(Anxiety Disorders，AD)、抑郁障碍(Depression Disorder，DD)患儿出现的其他精神障碍，填写一般人口学资料问卷；对符合条件者进行随访研究，随访时间为2014年5～6月、2015年5～6月，2次随访中再次进行诊断。患病率调查的入组条件：初次诊断时年龄8～12岁，监护人和学生本人均愿意参与调查，能完成问卷填写；随访研究的入组条件：在调查所在地完成小学学业，小学毕业后按照惯例升入当地相应的初中学习，没有移民计划，在3次调查中均能配合诊断和完成问卷，参与者和其监护人同意继续参与随访研究。随访研究的排除标准: 有精神发育迟滞、精神分裂症及其他严重慢性躯体疾病，在调查前接受过专业的心理或精神科治疗。该研究遵守医学伦理学原则，通过医院伦理学委员会审查，所有参与者及其监护人都签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 调查由 5 名儿童精神科住院医师、2 名精神科在读研究生、1 名精神科副主任医师进行，1 名精神科流调专家(副主任医师) 指导，当地学校的教师帮助组织及与学生和其家长进行解释、沟通等。调查前经过 3 个月严格的精神病学流调及随访研究系统培训。调查时研究者入校发放问卷并进行诊断。在调查前向被调查儿童解释研究意义，并说明所有调查资料均保密，以消除其顾虑，如实作答。调查过程中研究者不施加任何影响。考虑到随访的失落、延续性，以及纯化样本，随访研究不纳入借读生、外地生。在调查出患有AD、DD及其他精神障碍后，诊断结果对外界保密，只告诉孩子监护人，并对其讲解儿童相关知识及治疗方法和可能途径，在随后的 2 次随访中均如此。

1.2.2 调查工具 (1)SDQ[2]:由美国心理学家Goodman R等于 1997 年编制，2001 年再次修订。共有 25 个条目，条目按 0～2三级评分，0 分:不符合; 1 分: 有点符合; 2 分: 完全符合;其中第 7、11、14、21 和 25这 5 个条目为反向记分。分为情绪症状、品行问题、多动注意问题、同伴关系问题和前社会化行为 5 个因子及总分，只有前社会化行为因子是正性评分，其余 4 个因子构成困难总分，分数越高说明问题越严重；该量表已在上海、四川等地进行信效度检验，信效度均好。(2)DAWBA[3]:青少儿版DAWBA由英国Goodman R等编制，是与SDQ 配套，并与美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)配套的定式检查提纲，用于对可能存在精神障碍问题的 5～17 岁儿童青少年本人进行一对一的定式检查。DAWBA 对于临床患者的诊断显示出与临床医师临床诊断高度的一致性，被医学界认可，现在国内广泛运用。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 16. 0软件，运用χ2检验中的 Fisher’s 确切检验、t检验进行统计分析。检验水准α=0.05( 双侧检验) ，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童抑郁、焦虑一般资料比较 共调查5 786名小学生，检出AD儿童169例，患病率为2.92%， DD儿童87例，患病率为1.5%； AD、DD之间比较：性别比例及年龄比较差异有统计学意义(P<0.05)，AD儿童女孩较多，DD儿童年龄较大。共病：AD共病注意缺陷/多动障碍(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder，ADHD)16例，共病对立违抗障碍(Oppositional Defiant Disorder，ODD)6例，共病计算技能发育障碍1例，该患者同时共病ADHD；DD共病ADHD 7例，共病ODD 4例，其中1例同时患ADHD、ODD。见表1。

表1 儿童焦虑、抑郁障碍一般资料比较[n(%)]

2.2 儿童抑郁、焦虑障碍预后及缓解率比较 119例AD儿童和54例DD儿童完成了随访研究，1年后AD、DD缓解率分别为51.3%、48.1%， 2年后AD、DD缓解率分别为73.1%、57.4%，AD缓解率高于DD。共病：随访过程中共病ADHD、共病ODD的AD患儿分别于第1、2次随访中诊断为DD，共病的DD患儿没有转为AD诊断者。见表2。

3 讨论

本研究调查5 786名小学生，查出AD 169例，患病率为2.92%，其中广泛性AD患病率最高，为2.10%，社交AD患病率较低，为0.2%，分离性焦虑、学校恐怖分别为0.9%和0.3%，未发现创伤后应激障碍和强迫障碍。AD是最普遍发生的儿童精神障碍，早年研究认为小学生AD患病率为14.4%[4]，国外为10%左右[5]，近期的两项研究中患病率分别为2.86%[6]、7%[1]。焦虑亚型研究上，Essaua CA等[1]研究发现特殊恐怖、广泛性AD、社交焦虑、分离性AD和惊恐发作分别为0、0、0.012%、0.03%和0，创伤后应激障碍、强迫障碍发生率较高，分别为0.02%、0.003%。研究结果差异明显。考虑与诊断标准、研究所用诊断工具不同均有关。目前没有儿童专用诊断标准，并且儿童焦虑症状多见且症状不典型，另外，本研究没有AD、DD共病诊断，该人群只诊断DD，不诊断AD，这些可能是结果差异大的主要原因。

表2 儿童焦虑、抑郁障碍的预后状况及缓解率比较[n(%)]

注：(单)指只患一种精神障碍；(共)指共病焦虑障碍或抑郁障碍

本研究查出DD 87例，患病率为1.5%。国内研究中儿童DD患病率为1.43%[7]、1. 60%[8]，本研究与上述研究结果差异不大。国外研究中儿童DD的患病率为4.5%左右[9]，高于本研究，可能因为研究对象年龄和调查方式不同，该研究为7～10岁儿童，研究方法为问卷调查，本研究为面对面访谈。

本研究中女生AD比例高于DD， 之前的研究发现儿童和青少年男女患病率比在1∶3到1∶2之间，女生更易焦虑[10]，而普遍认为，成人中女性DD患病率高，儿童期DD的性别差异不明显，均与本研究结果一致。

本研究发现DD儿童年龄大于AD儿童，可能因为，年龄对儿童DD的发生影响不明显，而对中晚期青少年有影响[11]，DD在青少年期比在儿童期患病率高[12]，即随年龄增长，抑郁发生的可能增加，故抑郁患儿年龄会相对的大。

共病研究上，AD、DD均有伴发ADHD、ODD，两者之间ADHD、ODD共病率均无明显差异。1例计算技能发育障碍同时共病AD和ADHD，该患儿没有完成随访。没有发现共病其他精神障碍。计算技能发育障碍的研究较少，较多AD、DD与ADHD关系的研究，Xia W等[13]研究发现ADHD儿童27%共病AD，18%共病DD，15%同时共病AD、DD，与本研究共病率接近，而本研究只发现1例DD同时共病ADHD和ODD，可能因为研究对象不同。ODD与AD常共病，与DD的关系研究较少，但有研究认为DD与ODD之间的关系可能比ADHD更密切[14]。儿童AD、DD、ADHD及ODD之间经常有共病关系，可能因为这些障碍均为儿童期较常见的精神障碍，其发生机制上可能有重合之处，症状有重叠，如ADHD的易怒与DD的过敏、情绪不稳[15]。本研究未发现AD、DD在行为障碍问题上有明显差异，可能因为本研究重在诊断上，只有症状的共存，但未达到诊断标准，本研究未予考虑。

随访研究显示，儿童AD和DD的缓解率较高，且随时间增加，尤其是AD的缓解率高。研究也发现，绝大多数原来诊断为AD的儿童在随访3～4年后不再符合疾病的诊断标准[16，17]。关于儿童DD的随访研究很少，可能与儿童DD概念本身曾经存在争议有关。当儿童精神障碍被诊断时，症状的发展和变化需要被高度重视。最近的一项十年跟踪研究发现，超过60%的AD或DD青少年在随访中没有达到疾病的标准，研究表明，较高的恢复率可能反映了青少年在情感和认知上的持续发展[18]，同时也表明诊断系统在儿童精神病学方面更有待进一步研究。

本研究发现2年后AD缓解率高于DD。Cantwell DP等[19]认为，DD患儿具有一定的临床和病理效度，AD相对缺乏，故DD更加稳定，可予以解释该结果。

焦虑、抑郁症状关系密切，AD、DD在疾病发展过程中，会出现诊断互相转化[20]，由于儿童正处于发展阶段，更易发生，本研究从表2可看出，AD、DD之间转换存在，虽然AD例数多，缓解率也更高，而其转为DD病例数明显低于DD转为AD的例数，推测可能部分病例沿着从DD到AD到正常的顺序发展。另外，随访中有1例AD共病ADHD患儿1年后转为DD，1例AD合并ODD患儿2年后转为DD，分别占AD转为DD人群的50%，而DD合并ADHD、ODD患者没有转为AD，这些结果均与Cantwell DP等[19]认为DD患儿更具有临床和病理效度相一致，也表现出共病对疾病预后的影响。

从表2还可看出：单纯的AD、DD的缓解率数据上高于共病者，尤其是在DD群体，推测共病可能会对疾病的缓解产生负面的影响，而由于样本量小，难以对相关数据进一步统计分析，期待有更好的研究阐述该问题。