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假性延髓性麻痹是因双侧皮质延髓束受损,临床表现为受损延髓支配的肌肉瘫痪或不全瘫痪症状,出现吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍等相关症状。该病多见于脑卒中后,其吞咽困难的严重程度是导致吸入性肺炎的主要因素之一[1],严重影响病人的神经功能恢复。本研究对急性脑卒中后假性延髓性麻痹病人进行VitalStim吞咽治疗与靳三针的联合干预治疗,观察该疗法对吸入性肺炎的预防效果及吞咽功能的改善情况,现报道如下。
1.1临床资料选取2014年—2015年桂林市中医医院脑病科住院部及门诊符合纳入标准的90例病人,随机分为VitalStim组、靳三针组及综合治疗组,每组30例,3组病人性别、年龄、既往史、病程、病情、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。
表1 3组病人一般资料比较
1.2病例选择
1.2.1纳入标准①诊断符合1995年中华医学会全国第四次脑血管病学术会议制订的《各类脑血管病诊断要点》出血或缺血性卒中并经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实为双侧大脑半球病变。②年龄30岁~80岁。③发病小于2周。④临床上以构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳为主要表现。⑤格拉斯哥昏迷量表评分>8分。⑥病人知情同意,并签署知情同意书。
1.2.2排除标准①合并严重感染或有心、肝、肾、造血系统,内分泌系统等严重疾病或同时患有肿瘤病人;②植入心脏起搏器或金属支架者;③病情恶化,出现新的脑梗死或出血者;④合并有中度到重度认知障碍或失语症难以配合完成治疗及评估者;⑤同时参加其他药物研究治疗者;⑥病人及家属因各种原因不能积极配合者;⑦真性延髓性麻痹所致吞咽障碍病人。
1.3治疗方法3组均给予脑卒中基础治疗和吞咽功能训练。VitalStim组给予VitalStim吞咽障碍治疗治疗,靳三针组给予靳三针刺治疗,综合治疗组予VitalStim吞咽治疗合靳三针治疗。治疗3周后,分别对其吞咽功能以及疗效进行评价。
1.3.1基础治疗针对病人情况,分别给予控制血压、血糖、血脂及防治并发症等常规治疗。
1.3.2吞咽功能训练咳嗽及发音训练:让病人反复做咳嗽运动及用力张口发“a”音,并尽可能延长时间以强化声门闭锁,每次3 min,每日3次。门德尔松手法:对喉部可以上抬的病人,让其空吞咽并保持上抬位置,同时用舌抵硬腭,屏住呼吸并保持数秒。对喉部无力上抬病人,可按摩颈部并上推喉部,以促进吞咽,每次3 min~5 min,每日2次。冰刺激方法:使用冰棉签刺激病人舌后部、咽后壁、软腭及腭弓等部位,提高咽及软腭的敏感度诱发吞咽反射,每次5 min,每日1次~2次。直接训练法:对于有一定吞咽功能的病人通过改变食物形态及进食体位,并指导家属掌握技巧,进行直接吞咽训练,每日多次进食,每日5次~6次。
1.3.3靳三针治疗
1.3.3.1取穴主穴:取脑三针(脑户、双侧脑空)、舌三针(上廉泉、上廉泉左右各旁开1 寸);配穴:阴虚风动型配三阴交、太溪;痰热腑实型配曲池、内庭;气虚血瘀型配足三里、血海;风痰阻络型配足三里、丰隆;肝阳暴亢型配足阳陵泉、太冲。
1.3.3.2方法选用华佗牌一次性无菌针灸针,规格为0.30 mm×40 mm。所有穴位均按常规操作,针刺得气后,配合电针治疗。选用青岛鑫升G6805-I型治疗仪,刺激参数为疏密波(频率为2/100 Hz),电流(2±1)mA,留针20 min~30 min,每日1次,均在上午操作,每周5次,周六、周日休息,共治疗3周。
1.3.4VitalStim吞咽障碍治疗采用美国Chattanooga集团公司制造的VitalStim吞咽障碍治疗仪,刺激强度5 mA~10 mA,所采用的强度以病人耐受为度,每次治疗时间30 min,每日1次,共治疗3周。
1.4观察指标
1.4.1洼田氏饮水试验采用洼田氏饮水试验[2]评价治疗前后吞咽功能情况:Ⅰ级计1分;Ⅱ级计2分;Ⅲ级计3分;Ⅳ级计4分;Ⅴ级计5分。
1.4.2吸入性肺炎诊断标准有明显误吸史,X 线胸片或肺CT上有新近肺浸润病灶,并伴有下列两项表现者:①咳脓痰或痰量明显增多;②肺部新出现湿性啰音或肺实变体征;③白细胞或中性粒细胞升高;④体温38.5 ℃以上。
1.4.3安全性评价观察治疗过程中皮下出血、血肿、心律失常、晕厥等不良反应的出现情况。1级:安全,无任何不良反应;2级:比较安全,如有不良反应,不需做任何处理可继续治疗;3级:有安全性问题,有中等程度的不良反应,作处理后可继续治疗;4级:因不良反应终止治疗。
2.13组洼田氏饮水试验吞咽障碍评分比较3组治疗后吞咽障碍评分较治疗前明显降低(P<0.05)。 治疗后,VitalStim组与靳三针组吞咽障碍评分比较差异无统计学意义(P>0.05),综合治疗组与VitalStim组及靳三针组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
组别n治疗前治疗后VitalStim组304.54±0.953.21±1.611)2)靳三针组304.62±0.873.12±1.801)2)综合治疗组304.58±0.911.51±0.521) 与同组治疗前比较,1)P<0.05;与综合治疗组比较,2)P<0.05。
2.23组病人并发吸入性肺炎的情况比较VitalStim组并发吸入性肺炎6例(20.0%);靳三针组并发吸入性肺炎7例(23.3%);综合治疗组并发吸入性肺炎2例(6.7%)。综合治疗组吸入性肺炎发生率与其他两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3安全性评价VitalStim组2例发生不良反应,靳三针组1例发生不良反应,综合治疗组2例发生不良反应,3组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
吞咽障碍是脑卒中的常见并发症之一,是指因脑卒中等病理情况导致的吞咽困难表现。文献资料报道吞咽障碍在我国脑卒中病人中的发生率为62.5%[3],由于病人出现机体防御力下降,咳嗽反射、呼吸道清除机制异常,支气管壁弹性降低等,因此很容易引起误吸进而发展为吸入性肺炎,严重影响病人身体健康和生存质量,并对生命安全构成威胁。有研究表明,通过早期识别并干预吞咽障碍,可有效预防吸入性肺炎的发生,对卒中病人的病情恢复有重要作用[4]。VitalStim吞咽治疗仪是采用神经肌肉电刺激治疗技术并已获得FDA认证的治疗吞咽障碍的临床理疗仪。与传统的吞咽功能训练相比,使用VitalStim吞咽治疗能更好地改善吞咽障碍病人的肌电值、SSA值,口服的运输时间和咽运输时间[5]。其机制可能是通过神经肌肉电刺激重复和强化吞咽运动,重建吞咽反射的大脑皮层控制功能,提高咽部肌肉的协调性和灵活性[6]。“靳三针”疗法是岭南针灸学派的重要学术内容,早在20世纪80年代早期,靳瑞教授就应用“靳三针”疗法在治疗卒中后偏瘫、失语、假性延髓性麻痹等方面相继开展了多项临床研究工作,对该病的治疗积累了丰富的经验。本研究选取“靳三针”中的脑三针和舌三针为主穴,配合辨证取穴以达到醒神开窍、开音利咽之功。有研究表明,该疗法对于促进假性延髓性麻痹病人吞咽功能恢复具有确切疗效[7]。
本研究将VitalStim吞咽治疗及靳三针疗法二者协同用于治疗卒中后假性延髓性麻痹,发现在改善吞咽障碍及预防吸入性肺炎发生,均优于单独VitalStim及靳三针治疗,差异有统计学意义(P<0.05)。而3组病人不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。提示,临床中对急性脑卒中延髓性麻痹病人给予VitalStim吞咽治疗与靳三针联合治疗具有较好的应用效果,能够有效地改善病人吞咽功能,减少吸入性肺炎的发生,且具有较好的安全性,并可缩短治疗周期,降低治疗费用,提升病人生活质量,具有显著的社会效益。
参考文献:
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