双侧子宫动脉栓塞术终止剖宫产疤痕妊娠和产后出血的观察与护理

陈道琴 傅启英

(南京市高淳人民医院，江苏 南京 211300)

剖宫产疤痕妊娠指既往剖宫产女性再次妊娠时，孕囊着床于子宫疤痕处，绒毛组织入侵疤痕生长。本病是一种特殊类型的子宫内异位妊娠，临床并不常见，数据统计剖宫产史女性发病率1.5‰，约占全部异位妊娠的1%～3%[1]。但是，疤痕妊娠可导致阴道大量流血甚至子宫破裂，凶险程度高，临床一旦确诊需立即终止妊娠，以防止子宫穿孔、大出血等严重并发症，危及生命。产后出血是女性分娩期常见严重并发症，发病例占分娩总数的2%～5%，是导致临床产妇死亡的主要原因，特别是对于产后大出血，患者短期内即可陷入失血性休克[2]。既往，临床对于具备手术指征的瘢痕妊娠和产后出血患者多采用子宫全切术治疗，其应用虽具有疗效，但会使患者丧失生育功能。子宫动脉栓塞术是近年临床新兴的一种微创介入技术，在治疗妇产科疾病、控制阴道出血、降低子宫切除风险方面发挥了重要作用[3]。文章现以我院近年收治剖宫产疤痕妊娠和产后出血患者为例，对子宫动脉栓塞术的临床应用效果及安全性进行分析和探讨，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年1月至2017年11月我院产科43例剖宫产疤痕妊娠和产后出血患者为研究对象，全部患者均明确子宫动脉栓塞术手术指征，排除禁忌症，患者临床资料齐全，签署知情同意书。入选病例中，剖宫产疤痕妊娠22例，患者明确停经史，血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)显著增高，部分伴阴道不规则出血，经超声检查明确诊断。年龄25～37岁，平均(31.7±2.3)岁，疤痕妊娠距前次剖宫产10个月～9年，平均(2.9±0.8)年。产后出血21例，包括难产大出血15例，经保守治疗无效的难治性产后出血6例。年龄22～33岁，平均(26.2±4.3)岁，产后出血时间2～27小时，平均(9.7±4.3)小时，累计出血量1000ml以下6例，1000～2000ml之间12例，2000ml以上3例。

1.2 方法

1.2.1 剖宫产疤痕妊娠介入治疗 术前，患者完善必要检查，常规手术准备。术中，患者平卧位，数字减影血管造影机监视下，以右侧腹股沟韧带中点股动脉为穿刺点，消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，Seldinger技术穿刺置管；髂内动脉注射碘佛醇造影剂，观察子宫血供、孕囊位置及供血动脉；将导管超选择性插入子宫动脉，每次各灌注甲氨蝶呤20mg，然后以适量明胶海绵微粒栓塞双侧子宫动脉；导管退至髂内动脉再次造影，观察双侧子宫动脉不显影，常规退出器械，术毕。术后加强观察，必要者肌注甲氨蝶呤或超声监测下清宫。

1.2.2 产后出血介入治疗 患者术前准备、股动脉穿刺置管及造影方法同剖宫产疤痕妊娠介入方法一致，部分短期出血量大者予以急诊手术，术前予以抗休克治疗。髂内动脉造影后，明确出血血管，以适量明胶海绵微粒栓塞出血侧子宫动脉及其他靶血管，复行造影确认出血灶消失后，常规退出器械，术毕。

1.3 观察指标 术后随访,观察患者疗效及基本治疗指标，统计并发症。

1.4 统计学方法 以SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料±标准差表示，结果t检验，计数资料以率(%)表示，结果x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剖宫产疤痕妊娠治疗效果 22例患者均顺利完成介入手术，手术成功率100%。术后，9例患者联合清宫，病理见妊娠组织，13例患者加强观察，5例β-HCG下降缓慢，肌注甲氨蝶呤，于栓塞术后17-31天自行排出妊娠组织，治愈率100%。全部患者术后均未见感染、大出血等症，1例恶心呕吐，1例下腹疼痛(可耐受，未予镇痛治疗)，症状均为自限性，后自行缓解，并发症发生率9.09%；患者术后住院时间7～16天，平均(10.7±1.3)天，血β-HCG于术后15～41天转阴，平均(28.2±6.2)天；术后月经恢复时间35～72d天，平均(48.3±7.5)天。术后3个月，复查超声示子宫疤痕处包块消失，随访观察患者子宫功能正常，无早衰、继发性闭经等症。

2.2 产后出血治疗效果 21例患者止血治疗均一次成功，术中即刻止血，无中转开腹病例，手术时间20～35min，平均(29.4±3.2)min，手术成功率100%，术后住院时间5～14天，平均(8.4±1.3)天。患者均有效保留子宫，术后1例发热，1例阴道分泌物增多，经干预均有效治愈，并发症发生率9.52%。术后随访，患者均未见再次出血，治愈率100%。

3 讨论

3.1 子宫动脉栓塞术的应用与疗效 剖宫产疤痕妊娠早期缺乏特异性，容易误诊，以后随着病情进展容易出现不可控制的子宫出血，因此，剖宫产后女性再次妊娠需高度警惕疤痕妊娠，一旦明确诊断，需早期予以干预治疗[4]。既往，临床终止疤痕妊娠主要采用药物及外科手术清宫的方法，患者治疗期间子宫出血率高，子宫切除手术风险大。同样，对于产后大出血或保守治疗无效的难治性产后出血，临床也主要采用子宫切除术，以根治出血症状，挽救患者生命。但子宫切除损伤大，可导致生育功能丧失，会给患者生理、心理造成极大的影响，不利于患者预后及远期疗效[5]。

子宫动脉栓塞术是妇产科常用血管性介入治疗技术之一，广泛适用于治疗产后出血、异位妊娠、妇科恶性肿瘤、子宫肌瘤等多种疾病。治疗疤痕妊娠和产后出血的主要原理[6-7]：血管内注射栓塞物直接切断子宫动靶区液供应，导致病变或胚胎组织缺血坏死；血管内灌注甲氨蝶呤，可增加局部药物浓度，提高杀胚效果。本次临床研究以子宫动脉栓塞术终止疤痕妊娠及产后出血，研究结果显示，患者手术成功率100%，治疗后均有效终止妊娠、控制出血，治愈率100%，与王红[8]和周蕾[9]的报道结论一致，表明子宫动脉栓塞术治疗疤痕妊娠和产后出血效果确切，因此，对于具备手术指征、排除禁忌症的疤痕妊娠和产后出血患者，我们推荐以子宫动脉栓塞术为首选治疗方案。

3.2 子宫动脉栓塞术安全性评价 子宫动脉栓塞术属于微创介入技术，其在疤痕妊娠和产后出血治疗中的应用不仅效果确切，且具有以下几点优势[10](1)子宫动脉栓塞术股动脉穿刺，患者创伤小，术中出血少，感染等并发症发生风险低，术后恢复快，更利于患者早期康复及预后。(2)子宫动脉栓塞术利用减影透视，操作简单，技术精细，术中意外损伤小，安全性高，特别是患者术中局部麻醉，对手术耐受要求降低，可接受性高。(3)子宫动脉栓塞采用可吸收明胶海绵，为中期栓塞剂，既能保证术中栓塞效果，又能于吸收后理想的恢复子宫功能，可有效避免传统手术子宫切除对患者造成的生理、心理创伤。

本次临床研究结果显示，全部患者术后均有效保留子宫及其生理功能，患者未见感染、大出血等严重并发症，预后良好，与文献研究结论基本相符[11]，肯定了子宫动脉栓塞术在降低手术风险、控制阴道出血、降低子宫切除率中的应用优势与安全性。但是，血管介入技术后，受造影剂反应、栓塞剂反流等因素影响，患者仍可见局部疼痛、发热等栓塞后综合征，文献报道发生率约为5%～25%[12]。本研究中共计4例，发生率9.30%，符合文献报道，但患者一般无需特殊治疗，一般加强观察、对症处理后1周左右即可减轻或消失。

3.3 子宫动脉栓塞术围术期护理 术前，为保证子宫动脉栓塞术顺利、有效、安全的完成，应指导患者完善必要检查，明确指征、排除禁忌症。同时，协助患者做好术前准备，予以患者心理干预，向患者介绍介入技术的疗效与先进性，以消除患者的焦虑、恐惧心理，提高治疗依从性。

术后，患者绝对卧床24h，下肢制动，嘱患者平卧，保持穿刺侧肢体伸直，不要屈膝、屈髋，防止血肿形成、出血和栓塞剂移位。加强患者生命体征监测，注意观察远端肢体皮肤颜色、温度、感觉等，发现异常及时告知医生。术后早期，患者生活不能自理，要协助做好患者生活护理，包括洗脸、梳头、口腔清洁、外阴擦洗等。予以患者舒适、安静的病房，控制适宜温湿度，病房定期消毒，为患者修养提供良好环境。密切观察患者生殖系统异常、药物毒副反应、插管并发症、栓塞术后综合症等，做好并发症的动态监测、预防及护理，进一步保证患者治疗安全。