右美托咪啶预处理对骨科下肢手术患者缺血再灌注致心脏损伤的保护效果

杨鹍华，刘欣，李华，周香莲，钱滔来，张静

（广东省深圳市南山区蛇口人民医院 麻醉科，广东 深圳 518067）

骨科下肢手术需要使用止血带，可能会导致组织器官缺血及再灌注损伤[1]。右美托咪啶为高选择性α2肾上腺受体激动药物，其在缺血再灌注时对机体脏器具有一定保护作用。右美托咪啶具有一定镇静、维持血流动力学稳定效果，骨科下肢手术中给予右美托咪啶预处理，可减少缺血再灌注对心脏的影响[2]。本研究为进一步探讨骨科下肢手术应用右美托咪啶预处理的可行性，对不同时间点的心脏指标进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2015年3月‐2017年3月收治的42例行骨科下肢手术患者为研究对象，随机分为对照组与观察组，每组21例。观察组：男12例，女9例；年龄35～66岁，平均（52.1±2.4）岁；体重48～72 kg，平均（60.47±4.2）kg；美国麻醉师协 会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级I、II级。对照组：男14例，女7 例；年龄37～65岁，平均（51.2±2.1）岁；体重 45～70 kg，平均（60.11±4.3）kg；美国麻醉师协会（ASA）分级I、II级。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。纳入标准：18～70岁；对本研究知情同意，并签署知情同意书；择期行单侧下肢手术，且需使用止血带者。排除标准：神经肌肉病变者；严重心、肺、脑功能不全者；感染征象者。

1.2 方法

入室后开放外周静脉，输注乳酸钠林格氏液，8 ml/kg，常规监测心电图、血压、心率及血氧饱和度，所有患者均行神经刺激仪引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉。麻醉后若出现诱发反应，可将电流强度调低，若运动反应未消失，可间断回抽阻滞针尾连接器，从腰丛阻滞注射器加1%利多卡因10 ml+0.5%罗哌卡因20 ml，坐骨神经阻滞注射1%利多卡因10 ml+0.5%罗哌卡因10 ml。操作完成后，患侧股动脉与股静脉穿刺留置针穿刺，肝素封管。使用止血带前15 min时，观察组给予右美托咪啶0.125 ml/kg泵注，对照组给予相同剂量生理盐水，均为10 min。

1.3 观察指标

在上止血带前（T1）、松止血带后15 min（T2）、2 h（T3）、6 h（T4）、24 h（T5）时测定冠状动脉流出量（coronary flow, CF）及左心室发展压（left ventricular developed pressure, LVDP）、左心室内压最大上升/下降速率（±dp/dtmax）。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 20.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者 T2、T3、T4、T5时间点的 CF、LVDP、±dp/dtmax均有下降，观察组从T3时间点开始，CF、LVDP、±dp/dtmax呈逐渐上升趋势，与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间点的心脏功能各指标对比 （±s）

表1 两组不同时间点的心脏功能各指标对比 （±s）

注：1）与 T1 比较，P ＜0.05；2）与对照组比较，P ＜0.05。

组别 例数 T1 T2 T3 T4 T5观察组 21 CF/(ml/min) 9.42±0.42 4.04±0.331）2） 4.18±0.631）2） 5.42±0.471）2） 8.04±0.511）2）LVDP/mmHg 86.21±4.56 42.14±2.361）2） 51.63±3.471）2） 60.47±4.211）2） 78.52±6.321）2）+dp/dtmax/(mmHg/s) 3 005.42±214.32 1 584.12±152.631）2） 1 847.52±185.361）2） 2 547.11±187.271）2） 2 844.63±201.471）2）-dp/dtmax/(mmHg/s) 2 415.58±142.53 1 454.53±101.251）2） 1 721.63±124.011）2） 1 954.47±128.631）2） 2 235.47±132.411）2）对照组 21 CF/(ml/min) 9.45±0.45 4.91±0.251） 5.56±0.531） 6.45±0.511） 9.11±0.55 LVDP/mmHg 85.86±4.52 35.41±2.631） 43.62±3.011） 50.47±4.321） 67.42±5.661）+dp/dtmax/(mmHg/s) 3 011.25±225.63 1 421.58±141.321） 1 621.47±135.841） 2 002.63±145.871） 2 511.63±175.621）-dp/dtmax/(mmHg/s) 2 405.63±144.58 1 232.84±85.631） 1 558.42±124.231） 1 785.62±128.551） 2 014.52±125.471）

3 讨论

下肢手术使用止血带会造成机体各组织缺血再灌注损伤，肢体缺血再灌注后可能引发心、肺、肾等器官功能障碍，尤其是心脏受损最严重[3]。因此，骨科下肢手术中实施有效措施预防缺血再灌注所致心脏损伤，对提高手术安全性具有重要价值。经动物实验发现[4]，右美托咪啶对缺血再灌注致心脏损伤具有一定保护作用。本研究在上止血带前15 min给予右美托咪啶预处理，对患者心功能变化进行观察。

有动物实验[5]用右美托咪啶对离体心脏进行预处理，观察大鼠缺血再灌注时心脏损伤情况，发现经右美托咪啶预处理后大鼠在缺血时的各项心功能变化幅度较未使用右美托咪啶预处理大鼠小。本研究显示，观察组患者T2时的CF较对照组低，右美托咪啶通过减少冠脉流出量，可缓解心肌灌注不足，也能改善心肌供氧平衡。有研究表明[6]，右美托咪啶可增肌缺血-非缺血的血流比例，进而维持心脏局部缺血时的供氧平衡，这种机制可能与右美托咪啶控制儿茶酚胺分泌，从而减少心肌耗氧量相关。

经本研究显示，两组患者T2时间点的CF、LVDP、±dp/dtmax均有下降，从T3时间点逐渐上升，且观察组LVDP、±dp/dtmax上升速度较对照组快，可能与右美托咪啶激发机体缺血预处理机制相关，达到保护缺血心肌作用[7]。有研究认为[8-9]，右美托咪啶可抑制肾上腺素释放，有助于增加冠状动脉内cAMP含量。该药也能缓解腺苷增多导致的冠状血管舒张引起心肌损伤，进而达到抗缺血再灌注所致心肌损伤的目的[10]。同时，右美托咪啶可作用于外周神经与中枢神经系统，可激活血管突触α2肾上腺素受体，使血管收缩，缓解心肌再灌注及缺血所致心肌损伤[11-12]。

综合上述，骨科下肢手术使用止血带前15 min给予右美托咪啶预处理具有可行性，对缺血再灌注所致心脏损伤具有一定保护作用。

[1]王先学, 潘道波, 邓恢伟, 等. 右美托咪定对体外循环心脏手术病人心肌缺血再灌注损伤的影响：meta分析[J]. 中华麻醉学杂志 , 2016, 36(2)： 136-139.

[2]蒋鹏, 黄祥君, 马鹏, 等. 右美托咪啶对止血带引起下肢缺血-再灌注损伤的保护作用[J]. 江苏医药, 2015, 41(22)：2716- 2717.

[3]Mueller SW, Preslaski CR, Kiser TH, et al. A randomized, doubleblind, placebo-controlled dose range study of dexmedetomidine as adjunctive therapy for alcohol withdrawal[J]. Critical Care Medicine, 2014, 42(5)： 1131-1139.

[4]张加强, 苌恩强, 张伟, 等. 右美托咪定预处理对猪心肌缺血再灌注损伤的影响[J]. 中华实验外科杂志, 2014, 31(8)：1678- 1680.

[5]刘鉴, 屠伟峰. 右美托咪啶预处理对离体大鼠心脏缺血再灌注损伤时左心室功能的影响[J]. 实用医学杂志, 2012, 28(14)：2327-2329.

[6]莫晓飞, 陈刘芳, 万晶, 等. 右美托咪定预处理对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用及补体3蛋白的影响[J]. 中国药物应用与监测 , 2013, 10(5)： 258-260.

[7]阮孝国, 刘贺, 孟凡民, 等. 右美托咪定对骨科下肢手术患者止血带诱发肢体缺血-再灌注损伤的影响[J]. 临床麻醉学杂志 , 2015, 31(7)： 668-670.

[8]于健, 李睿, 王琦, 等. 右美托咪啶预处理对下肢缺血再灌注性肺损伤及一氧化氮/内皮素-1失衡的影响[J]. 天津医药,2015, 43(5)： 537-541.

[9]沈鹏飞, 王斌, 谢子康, 等. 右美托咪啶可减轻骨科止血带所致缺血再灌注诱发的氧化应激和炎性损伤[J]. 中国组织工程研究 , 2017, 21(16)： 2489-2494.

[10]陈愉, 刘绍凡, 杨婧, 等. 右美托咪定对减轻下肢手术患者止血带诱发肢体缺血-再灌注损伤的效果[J]. 检验医学与临床,2016, 13(17)： 2476-2478.

[11]李霞, 彭碧文, 董航, 等. 右美托咪啶预处理对心肌缺血再灌注损伤的保护作用及钙循环调控蛋白的影响[J]. 海南医学,2015, 26(18)： 2668-2670.

[12]姜翠翠, 夏满莉, 王敏, 等. 右美托咪定预处理减轻离体大鼠心脏缺血/再灌注损伤的线粒体相关机制[J]. 浙江大学学报(医学版 ), 2013, 42(3)： 326-330.