臭氧消融联合选择性神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症的临床研究

韩俊松 ，杨照静 ，浦　创 ，曾丽萍

（1.中国十九冶集团有限公司职工医院康复医学科，四川 攀枝花 617023；2.四川省攀枝花市妇幼保健院，四川 攀枝花 617023）

近年来臭氧消融技术的引入，推动了我国疼痛介入治疗的发展，从而使椎间盘突出症的治疗方式有了更多选择，臭氧消融联合其他方法具有创伤小、恢复快、效果确切、并发症少等优点。临床常在CT或C臂引导下操作，因气体在透视下不显影，无法观察到臭氧在椎间盘内的分布情况，难以预判术后的减压消融效果［1］。笔者在CT引导下行臭氧消融联合选择性神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月至2016年12月中国十九冶集团有限公司职工医院收治且均经CT或MRI证实的腰椎间盘突出症患者180例，男92例，女88例；年龄24～78岁。均有典型症状和体征，且与影像学表现一致，经3个月保守治疗效果不佳，排除髓核脱出、椎体滑脱、椎间盘真空、椎间隙明显狭窄、突出物钙化、精神状况异常、糖皮质激素应用禁忌者。病程6个月～5年，椎间盘以膨出为主，突出以椎间盘不超出椎体后缘3 mm，治疗节段：L4～5间隙116例，L5～S1间隙64例。将180例随机分为治疗组和对照组各90例，治疗组采用臭氧消融联合选择性神经根阻滞，对照组采用单纯臭氧消融，2组分别于治疗前、治疗后1周、1个月、3个月以现场或电话回访的方式进行评定。

1.2仪器与方法

1.2.1治疗组①采用CT扫描仪，患者取俯卧位，腹下垫枕，尽量减小腰椎前屈弧度，患侧腰部放置显影金属线条，常规扫描找出椎间盘突出较清楚的层面，根据目标穿刺点（椎间隙中后1/3）、金属显影点在该层面上设计穿刺路线、确定穿刺深度及角度，并计算出体表穿刺点与显影条的距离关系。②打开CT激光灯，在选定层面上根据上述关系定出体表穿刺点。③常规皮肤消毒，铺巾，表面麻醉后用臭氧消融专用三孔针，一般正中线患侧旁开8～12 cm，与脊柱矢状面45°～60°缓慢进针，如有下肢麻木或触电样感觉应调整穿刺针的方向，经“安全三角”进入椎间盘中后1/3交界处（图1）。L4～5椎间盘穿刺通常较容易，L5～S1椎间盘因髂棘过高经后外侧穿刺常较困难，可选择经小关节内侧缘入路穿刺［2］（图2）。④穿刺到位后采用低压循环注射法缓慢注入50 μg/mL的臭氧［3］，再次扫描可显示椎间盘内臭氧以不同形式分布，可有裂隙状、弥散状、局限状等，如为包容性突出，推注压力较大，最好以5 mL注射器抽取多次注射，力争臭氧均匀弥散。有纤维环破裂者可见硬膜外腔有臭氧分布，根据气体在椎间盘内的弥散情况一般注入10～20 mL，随后缓慢退针至椎间孔外口（图3）或在侧隐窝处注射阻滞液（复方倍他米松7 mg+甲钴胺0.5 mg+利多卡因40 mg+生理盐水2 mL）［3］后拔针，手术结束。

图1　针尖至椎间盘内中后1/3（箭头）　图2　小关节内侧缘穿刺（箭头）　图3　针尖退至椎间孔外口（箭头）

1.2.2对照组操作方法与治疗组相同，注射相同浓度及剂量的臭氧，不注射阻滞液。

1.2.3术前术后处理术前3 d进食高纤维素饮食，常规进行心理辅导及床上大小便训练，采用模型或影像资料等方式介绍手术的操作过程及相关注意事项，预防性应用抗生素1次；术后相对卧床3 d，并进行床上康复训练，密切观察有无感染、出血及神经损伤等并发症；3 d后可佩戴腰围下床活动；1个月后行腰背部肌肉力量锻炼。

1.3疗效评定2组于治疗前及治疗后1周、1个月、3个月分别行视觉模拟量表（visual analogue score，VAS）评分，术后 3 个月行腰椎功能评定［4］：采用日本矫形外科学会（JOA）下腰痛评分标准，计算患者改善指数与改善率，改善指数=（治疗后评分-治疗前评分）/治疗后评分，改善率=［（治疗后评分-治疗前评分）/（正常评分-治疗前评分）］×100%，改善率达100%为治愈，60%～99%为显效，25%～59%为有效，＜ 25%为无效［3］。

1.4统计学处理所有数据均采用SPSS 16.0统计软件处理。计量资料以±s表示，采用方差分析、t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2组于治疗前、治疗后1周、1个月、3个月均得到现场评定或电话随访。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），（表1）。 2 组 VAS 评分（表2）：组内比较，治疗组治疗前与治疗1周、1个月、3个月VAS评分差异均有统计学意义（均P＜0.05）；对照组术后1周VAS评分无改变，术后1、3个月均下降（均P＜0.05）。术后1周、1个月治疗组VAS评分均低于对照组（均P＜0.05），而术后3个月2组差异无统计学无意义（P＞0.05）。2组治疗效果比较（表3）：术后1个月，治疗组优良率高于对照组（P＜0.05），术后3个月2组差异无统计学意义（P＞0.05）。2组均未出现神经损伤、过敏反应及椎间隙感染等并发症。JOA 2组治疗显效率比较（表4）：治疗1周及1个月后JOA治疗比较（改善率达60%以上），治疗组显效率明显高于对照组（P＜0.01），治疗3个月后差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，近年来其发病率呈上升趋势。该病诊断较容易，但治疗方式众多，目前尚无统一标准，临床上大致分为保守治疗、微创介入治疗、开放式手术治疗，保守治疗起效慢、治疗周期长、效果有限、易反复，适合轻度椎间盘突出症患者；开放式手术治疗创伤较大、技术要求高、花费多，适合一般治疗无效的患者。近年来臭氧消融、神经根阻滞等微创介入技术不断发展，为腰椎间盘突出症的治疗提供了更多选择。

腰椎间盘突出症导致腰腿痛的病理机制是椎间盘发生退性变及损伤，致使椎间盘突出，产生机械性压迫刺激、炎症因子释放和自身免疫反应引起腰腿疼痛，治疗关键是解除突出物对神经根的压迫，消除无菌性炎症的化学刺激，使其椎间盘恢复生理和特性［5］。椎间盘主要由髓核和纤维环组成，蛋白多糖为髓核的主要大分子，臭氧可迅速破坏蛋白多糖，造成细胞变性坏死，细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或丧失，使髓核渗透压降低，从而导致水分丢失，髓核体积缩小，达到溶核目的［6-7］。臭氧还可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应氧化物，拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善回流，减轻神经根周围水肿，另外还直接作用于神经末梢，刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛作用。选择性神经根注射消炎镇痛液能将药物集中作用于病变神经根处，减少向非责任神经的流动，从而加强对靶神经的抗感染和镇痛作用。2种技术联合运用可同时解除机械性压迫和消除无菌性炎症，在治疗腰椎间盘突出症时起到协同相加作用，本研究治疗组起效明显快于对照组，与国内报道［8］相似。因复方倍他米松属长效糖皮质激素，作用时间约1个月，臭氧消融减压的最佳效果出现在术后3个月，2组治疗后3个月内的疗效无显著差异可能与此有关。

表1　2组一般资料比较

表2　2组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表2　2组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

注：VAS，视觉模拟量表。

组别　例数　治疗前　治疗后1周　治疗后1个月　治疗后3个月治疗组　90　8.8±0.5　6.5±0.6　2.3±0.3　1.1±0.1对照组　90　8.7±0.4　8.6±0.7　4.9±0.6　1.0±0.2

表3　2组治疗效果比较（±s）

表3　2组治疗效果比较（±s）

组别　例数　治疗前（分）　治疗后1个月（分）　改善指数（%）治疗组　90　8.76±1.24　25.28±2.58　0.62±0.17对照组　90　8.56±1.36　18.27±4.42　0.55±0.20

表4　2组治疗有效率比较（%，±s）

表4　2组治疗有效率比较（%，±s）

组别　例数　治疗后1周　治疗后1个月 治疗后3个月治疗组　90　16.67　91.11　97.78对照组　90　8.89　52.22　96.67

臭氧消融与选择性神经根阻滞在CT引导下操作，能清楚辨别穿刺针与椎间盘、神经根、大血管及硬膜囊的位置关系，从而有效避免蛛网膜下腔注射、空气栓塞等严重并发症，提高了手术安全性，本组均未发生特殊并发症；2种技术在同一通道完成，提高了操作的准确性；低压循环注射、及时观察气体在椎间盘内的分布情况，与国外报道［9］一致。

总之，CT引导下臭氧消融联合选择性神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症具有安全性高、起效快、疗效确切等特点，适合临床推广应用。

［参考文献］

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［3］张德仁，任龙喜，宋文阁.椎间盘源性疼痛微创治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：167-168.

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［7］朱大卫，温建生，杨晓军.经皮医用臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突出的应用［J］. 实用放射学杂志，2006，22（9）：1125-1127.

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［9］Muto M，Ambrosanio G，Guarnieri G，et al.Low back pain andsciatica：treatment with intradiscal-intraformainal O2-O3injection.Our experience［J］.Radiol Med，2008，113：695-705.