上颌窦CT在鼻渊中医辨证分型中的价值

李　怡，李明山

（北京市第一中西医结合医院放射科，北京100026）

鼻渊是指鼻流清涕，如泉下渗，以量多不止为主要特征，常伴头痛、鼻塞、嗅觉减退，鼻窦区疼痛，久则虚眩不已，是临床常见病、多发病之一［1］。本病中医辨证可分为肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热、肺气虚寒和脾气虚弱等证型［2］。鼻渊的临床表现与鼻窦炎相似，而以往CT是鼻窦炎最常用的影像检查方法。侯键等［2］曾研究过该病中医虚实影像诊断的价值。笔者分析347例鼻窦炎患者上颌窦CT表现及其与中医证型的相关性，旨在为鼻渊中医辨证分型提供客观依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年11月至2016年11月我院收治的单纯鼻渊患者，行鼻部CT检查，有完整临床、影像资料，不限制性别、年龄、发病时间，剔除鼻部外伤、手术、肿瘤患者，共347例纳入研究。其中男133例，女214例；年龄13～90岁，平均46.11岁。

1.2仪器与方法

1.2.1仪器使用GE 64层螺旋CT机或Philips Brilliance 16层CT机，患者取仰卧位，扫描范围从上齿槽到额窦上缘，行螺旋CT轴位容积扫描。扫描参数：120 kV，管电流≥130 mA，矩阵 512×512，FOV 200 mm×200 mm～300 mm×300 mm，层厚0.75 mm，螺距0.688。

原始数据传至Philips EBW工作站行图像处理，层距0.625 mm，层厚1.0 mm。行软组织窗（图1）、肺窗（图2）、骨窗（图3）重建，分别行标准冠状位、轴位、矢状位图像MPR。

1.2.2方法依照《中医耳鼻咽喉科学》［2］，根据病因、病机分为以下5种证型：肺经风热91例、胆腑郁热87例、脾胃湿热43例、肺气虚寒48例、脾气虚弱78例，统计每种证型上颌窦口闭塞、上颌窦黏膜增厚比例，窦腔内积液及发生皂泡、发生钙化例数，计算出占该证型比例。

1.3图像分析及后处理以轴位相为主，以窦口气体为线索，连续前后移动层面，观察双侧鼻窦、鼻道、鼻甲特征，重点观察双侧上颌窦内病变特征。剔除解剖变异，如泡状鼻甲、Haller气房、鼻中隔偏曲等异常者。由2名主治以上的医师观察双侧上颌窦口闭塞情况，窦腔内黏膜厚度（图1）、积液发生皂泡（图2）、钙化（图3）情况。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

347例不同证型间双侧上颌窦特征见表1。

表1　不同证型间双侧上颌窦特征

双侧上颌窦口闭塞发生率在各证型间差异有统计学意义（P＜0.05）。肺经风热型显著高于脾气虚弱型（P＜0.01）；脾胃湿热型高于脾气虚弱型（P＜0.05）。

上颌窦黏膜增厚发生率，肺经风热型均显著高于肺气虚寒型和脾气虚弱型（均P＜0.05）。

上颌窦积液发生率，肺经风热型均高于胆腑郁热型和脾气虚弱型（均P＜0.05）。

上颌窦积液程度，脾胃湿热型、肺经风热型均高于脾气虚弱型（均P＜0.05）。

各证型间上颌窦内皂泡发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。肺经风热型均高于胆腑郁热型和脾气虚弱型（均P＜0.05），脾气虚弱型均低于其他4型（均 P＜0.05）。

各证型间上颌窦内钙化发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。肺经风热型均低于胆腑郁热型和脾胃湿热型（均 P＜0.05）。

3　讨论

窦口鼻道复合体主要是指中鼻道和相对的鼻腔外壁间的解剖区域，以筛漏斗作为中心，主要有额隐窝、上颌窦、额窦、筛窦、半月裂、筛泡、钩突、鼻丘及中鼻道等，空间较小，筛窦、额窦及上颌窦开口在此［3-5］。上颌窦为鼻窦中最大者，正常开口于中鼻道半月裂后部，窦口位于窦腔内壁上部，正常为唯一通道，部分可有副窦口。上颌窦内纤毛向窦口、鼻道方向摆动，保持上颌窦口的通畅及上颌窦窦腔的清洁，除了解剖变异引起的局部狭窄，任何因素引起的纤毛异常摆动都会使窦口堵塞、引流不畅，窦腔内分泌物增多形成痰湿，加剧局部症状。中医理论的整体观认为，人体不是单纯器官脏腑的组合，而是一个密切联络的有机整体。鼻属清窍，其呼吸、嗅觉功能有赖于内在的脏腑功能活动产生的清扬之气上达，与肺、脾、肝胆、肾、心等关系密切，是血脉多聚、清阳交汇之处［1］。双侧上颌窦的病变表现，可间接反映人体机能状态。

鼻渊是鼻科常见病、多发病之一［1］。其中，肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热为实证，肺气虚寒、脾气虚弱为虚证，西医学的鼻窦炎症性疾病可参考本病辨证施治。西医以为慢性鼻-鼻窦炎的发病与许多因素有关，解剖病理生理学机制复杂，西医诊断该病基于视觉模拟量表、解剖结构变异、感染因素、变应性因素伴发疾病和病变范围5个方面客观评估病情，以制订针对病因和主要症状的治疗计划。中医治疗鼻渊强调明晰病因，辨证准确是首要条件，辨证需结合整体和局部，参合四诊，只有辨证无误，才能做到法随证立、方随法出，且进一步强调局部辨证。对于该病所分五型中，实证多由于外邪侵袭，起病急，病程短；虚证病程长，缠绵难愈。

本研究表明，不同证型鼻渊的影像表现具有一定特征性。肺经风热型，最多见双侧上颌窦口闭塞、黏膜增厚、积液、窦腔内发生皂泡，但钙化最少。胆腑郁热型，最多见双侧上颌窦钙化，较不易发生积液、皂泡，且窦腔内积液较少。脾胃湿热型，积液程度最重，较多见双侧上颌窦口闭塞，黏膜增厚，发生积液及钙化。肺气虚寒型，双侧上颌窦口闭塞、黏膜增厚程度相对较轻，钙化发生较低。脾气虚弱型，最不易发生双侧上颌窦口闭塞、黏膜增厚、皂泡及积液，积液程度也最低。

鼻渊病因一般分为外因和内因，外邪侵袭肺、脾胃、胆的病变引起实证，由于肺脾气虚损，邪气久羁，滞留鼻窍则会引发虚证［2］。本组，在实证中，肺经风热、脾胃湿热、胆腑郁热型双侧上颌窦口闭塞发生率、上颌窦黏膜增厚比例、积液程度均较虚症的两型重。肺经风热上颌窦窦腔内发生黏膜增厚、积液、皂泡比例最高，胆腑郁热发生钙化比例最高，脾胃湿热型上颌窦内积液程度最重，这与《素问·至真要大论》病机十九条之“诸胀腹大，皆属于热”，“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，“诸湿肿满，皆属于脾”相似。而虚证中，脾气虚弱型、肺气虚寒型双侧上颌窦口闭塞，上颌窦黏膜增厚，发生积液及程度、皂泡比例均相对较低。这2种虚证，CT均表现出上颌窦正邪交争的症状相对较轻，也类似于病机十九条之“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”的描述［6］。在疾病发展过程中，《素问》有“邪之所凑，其气必虚”之说，说明疾病的发生，局部存在着气虚的因素，同时《灵枢·邪气脏府病形篇》也提出“气实则邪气入而不能客”［7］，正邪两方亏虚与亢盛程度的不同，在局部相博的激烈程度，也从侧面说明身体的虚实状况。研究［8］对慢性鼻炎患者及健康人群进行中医气虚辨证，阐明了鼻腔纤毛输送功能减退为慢性鼻炎气虚证的病理生理学基础之一，认为气虚为病变慢性迁延的因素之一。本组脾气虚弱型，局部炎证反应较轻，也印证了该结论。

本研究表明，在鼻渊的中医影像诊断中，可应用《黄帝内经》等中医经典观察影像形成的病机；对窦腔积液，因湿化热，可先清再补，通过穿刺、冲洗，助于祛邪外出，后而配合中药分而治之，精准辨证。而CT诊断，在鼻渊临床辨证中可视为中医望诊的延伸，有助于了解病变内部。也更有利于指导患者生活调理，全面、整体治疗，避免病情反复、迁延，提高治愈率。

图1　男，47岁，脾胃湿热型，软组织窗显示右侧上颌窦黏膜增厚、窦腔内积液（箭头）　图2　女，27岁，肺经风热型，肺窗显示右侧上颌窦口闭塞、窦腔内皂泡样改变、积液（箭头）　图3　女，24岁，胆腑郁热型，骨窗显示左侧上颌窦窦腔内出现钙化灶（箭头）

［参考文献］

［1］王世贞．中医耳鼻咽喉科学［M］.2版.北京：中国中医药出版社，2003：8-12，127-130．

［2］侯键，余朝骏，田理，等.鼻渊中医辨证分型的鼻腔、鼻副窦CT影像研究［J］. 成都中医药大学学报，2001，24（2）：13-14.

［3］王振常.中华临床医学影像学——头颈分册［M］.北京：北京大学医学出版社，2016：272.

［4］陈禹潭，李艳妮，曹金红，等.337例慢性鼻-鼻窦炎患者临床分析［J］. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27（24）：1372-1374.

［5］彭树文，谢民强，肖树朋.沙参麦冬汤对放射性鼻窦炎黏膜形态和功能转归的影响［J］. 中国中医基础医学杂志，2012，18（9）：1011-1013.

［6］黄帝内经素问［M］. 北京：人民卫生出版社，2012：362-363.

［7］灵枢经［M］. 北京：人民卫生出版社，2012：10-11.

［8］王东方，吴雪萍，干祖望，等.慢性鼻炎鼻腔纤毛输送功能与气虚相关性研究［J］. 辽宁中医杂志，1996，23（9）：392-393.