老年患者髋关节置换术中不同比重罗哌卡因腰麻临床应用比较

贾丽玲,李雁楠,杨　光,张丽慧,杨建新

(山西医科大学第二医院麻醉科,太原　030001;*通讯作者,E-mail:yangjxin66@163.com)

近年来,随着我国人口老龄化,股骨颈骨折、股骨头无菌性坏死发生率逐年增加,考虑治疗效果的长期有效性及安全性,目前主要采取髋关节置换术进行治疗[1]。该类疾病患者主要为老年人群,最小剂量药物达到最佳麻醉效果对治疗具有重要意义,麻醉既要能减轻患者痛苦,也要满足手术要求。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药,具有毒性小及较好感觉运动分离阻滞作用,已应用于区域阻滞镇痛、硬膜外术后、分娩镇痛等[2]。罗哌卡因应用于髋关节置换术是近几年研究的热门课题,本研究选取山西医科大学第二医院2016-06～2017-01收治的需要行髋关节置换术90例老年患者为研究对象,进一步探讨在老年患者髋关节置换术中不同比重罗哌卡因应用于腰麻的疗效。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本研究经山西医科大学第二医院伦理委员会批准,并与患者或家属签订同意书。选取2016-06～2017-01择期行髋关节置换术老年患者90例,ASAⅠ-Ⅱ级,其中男性60例,女性30例,年龄56-82岁,髋关节骨性关节炎24例,股骨颈骨折40例,类风湿关节炎21例,其他5例。所有患者无手术禁忌和椎管内麻醉禁忌,无先天心脏疾病、严重高血压及精神疾病等。随机分成重比重组、轻比重组、等比重组,每组30例。

1.2　麻醉方法

术前对患者开通静脉通道,监测患者心电图、心率、血压等生命体征。各组均使用3.0 ml配置好的局麻药,于L3-4处穿刺,以0.1 ml/s速度注入蛛网膜下隙。重比重组:1%罗哌卡因1.5 ml+10%葡萄糖1.5 ml配置;轻比重组:1%罗哌卡因1.5 ml+灭菌注射用水1.5 ml配置;等比重组:1%罗哌卡因1.5 ml+0.9%氯化钠1.5 ml配置。重比重组患者取患侧在下卧位,选择在L3-4间隙处腰穿针行直入法穿刺,脑脊液流出后,以0.1 ml/s速度注入局麻药,等到麻醉平面相对固定且满足手术要求后改成手术体位。轻比重组、等比重组患者取患侧在上卧位,其余穿刺部位、给药速度和总剂量同重比重组。用针刺法对麻醉平面进行测试,当收缩压<90 mmHg或MAP降低>25%适当加快输液速度,必要时给予麻黄碱静脉注射治疗。

1.3　观察指标

①观察记录三组患者感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞达到最高平面时间、感觉和运动阻滞恢复时间。②Bromage法评定运动神经阻滞情况[3]:0分为无运动神经阻滞,1分为不能抬腿,2分为不能弯曲膝部,3分为不能弯曲踝关节。③采集患者麻醉前的收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)和心率(heart rate,HR)作为基础值,记录整个手术过程中SBP、DBP和HR的最大值、最小值和最大变化率。以SBP最大变化率为例,定义如下:SBP最大变化率=(SBP最大值-SBP最小值)/麻醉前即刻SBP。④术后不良反应发生情况。

1.4　统计学分析

2　结果

三组患者年龄、体质量、身高差异无统计学意义。

2.1　感觉阻滞情况

等比重组感觉阻滞起效时间以及感觉阻滞达到最高平面时间明显长于重比重组及轻比重组(P<0.05),重比重组和轻比重组比较差异无统计学意义(P>0.05);等比重组及轻比重组感觉阻滞恢复时间均明显长于重比重组(P<0.05),等比重组与轻比重组比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

组别n感觉阻滞起效时间(s)感觉阻滞达到最高平面时间(min)感觉阻滞恢复时间(min)重比重组3034.4±6.810.40±10.5169.6±20.6轻比重组3035.9±6.913.20±11.4190.1±19.7#等比重组3065.6±6.5#*20.63±10.8#*198.4±20.1#

与重比重组比较,#P<0.05;与轻比重组比较,*P<0.05

2.2　运动阻滞情况

等比重组运动阻滞起效时间明显长于重比重组及轻比重组(P<0.05),重比重组和轻比重组比较差异无统计学意义(P>0.05);等比重组和轻比重组运动阻滞恢复时间明显短于重比重组(P<0.05),且等比重组较轻比重组更优(P<0.05);运动阻滞起效至运动阻滞恢复时间段内Bromage评分始终<3分发生,等比重组明显多于轻比重组及重比重组(P<0.05,见表2)。

组别n运动阻滞起效时间(s)运动阻滞恢复时间(min)Bromage评分<3分(例)重比重组303.8±3.1140.2±15.62轻比重组304.2±2.5119.1±16.2#11#等比重组308.9±1.5#*98.6±14.6#* 16#*

与重比重组比较,#P<0.05;与轻比重组比较,*P<0.05

2.3　血流动力学改变及不良反应

三组患者在麻醉前即刻的基础SBP、DBP和HR值差异无统计学意义,但等比重组和轻比重组SBP、DBP和HR的最大变化率明显低于重比重组,差异具有统计学意义(P<0.05,见表3)。重比重组不良反应率为63.33%(19/30),轻比重组为20.00%(6/30),等比重组为10.00%(3/30),轻比重组、等比重组不良反应率无明显差异(P>0.05),重比重组较轻比重组和等比重组不良反应率高,差异具有统计学意义(P<0.05,见表4)。

组别基础值最大变化率SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min) SBP(%) DBP(%) HR(%) 重比重组140±1772±1182±1147.2±11.246.9±10.843.8±17.6轻比重组142±1774±1080±1034.5±9.8#39.8±8.3#26.8±9.2#等比重组145±1973±1283±1228.8±7.8#*29.4±10.2#*25.2±9.6#

与重比重组比较,#P<0.05;与轻比重组比较,*P<0.05

组别n不良反应(例)不良反应率(%)重比重组301963.33轻比重组30620.00#等比重组301010.00#

与重比重组比较,#P<0.05;与轻比重组比较,*P<0.05

3　讨论

据相关研究[4]表明,全球每年因骨折、骨关节炎、股骨头坏死进行关节置换术的患者约200万例,其中多数为髋关节置换术,患者主要为老年人。随着我国经济发展和人口老龄化加剧,每年接受人工关节置换术人数正逐年增加[5]。老年患者因身体各器官功能衰退,且常伴随高血压、糖尿病、支气管、肺气肿、心血管疾病等,心肺储备普遍较差,对麻醉、手术耐受能力低[6]。因此,选择合适麻醉方式和药物对患者正常生理活动干扰小,安全性高,也能减轻患者痛苦和满足手术要求,具有重要意义。目前,采用腰麻的方式,可有效降低呼吸系统并发症和应激反应发生,利于术后患者康复。

罗哌卡因已于2008年被SFDA批准应用于腰麻,安全性得到认可,之前临床主要采用布比卡因腰麻,由于罗哌卡因对心血管及神经毒性小、感觉运动分离阻滞作用较好,逐渐取代布比卡因,但使用的浓度、剂量、比重仍在研究阶段[7,8]。

临床上依据脑脊液比重1.006,将腰麻分为轻比重、等比重、重比重3组阻滞方法,分别指用无菌注射用水、0.9%氯化钠、10%葡萄糖稀释[9]。传统的重比重腰麻方法可利用体位调节控制麻醉平面,易于保证麻醉效果,被广泛应用。但单次腰麻为满足2-3 h左右的手术麻醉时间,罗哌卡因浓度及总剂量不宜过低,而重比重罗哌卡因腰麻起效迅速,重力作用下麻醉平面上升较高,一旦麻醉平面超过T4后,病人常出现血压下降,严重者因脑供血不足出现恶心、呕吐、面色苍白、躁动不安等症状,推药速度越快麻醉范围越广,且在髋关节置换术中麻醉操作与手术体位不一致,增加老年患者因体位变动导致的风险[10,11]。

本研究结果显示,等比重组感觉阻滞起效时间以及运动阻滞起效时间均明显长于轻比重组及重比重组(P<0.05),轻、重比重组比较差异无统计学意义(P>0.05);等比重组感觉阻滞恢复时间明显长于重比重组(P<0.05),与轻比重组比较差异无统计学意义(P>0.05);等比重组运动阻滞恢复时间明显短于轻比重组及重比重组(P<0.05);三组患者在麻醉前即刻的基础SBP、DBP和HR值不存在差异,但等比重组和轻比重组SBP、DBP和HR的最大变化率明显低于重比重组,差异具有统计学意义(P<0.05)。说明等比重罗哌卡因腰麻组患者麻醉虽起效较慢,但感觉平面消退较晚,外科麻醉及镇痛维持时间较长,且血流动力学平稳,术中患者低血压等不良反应发生率低,用于髋关节置换术也避免了二次变换手术体位的不便与血流动力学的波动,尤其适合老年人的麻醉。另外,虽然等比重组患者Bromage评分较低,因髋关节置换术对下肢运动神经阻滞要求不高,老年患者全身肌肉大多存在萎缩和张力减退,故未对手术造成影响。综上所述,老年患者髋关节置换术中采用等比重0.5%罗哌卡因具有较好效果,血流动力学更平稳,不良反应发生率低,临床上具有应用价值。

参考文献：

[1]Roberts KC,Brox WT,Jevsevar DS,etal. Management of hip fractures in the elderly[J]. Am Acad Orthop Surg, 2015, 23(2):131-137.

[2]张富军,邓小明.罗哌卡因的实验与临床研究进展[J].中国新药与临床杂志,2000,19(4):317-319.

[3]黄绍强,王婷婷,李宁,等.三种不同局麻药腰麻最大运动阻滞效应的比较[J].临床麻醉学杂志,2010,26(8):670-673.

[4]Evrard JM,Jacques D.Total hip replacement[J].JAMA, 2015, 213(6):1040-1045.

[5]王坤正.浅谈中国关节置换外科的现状与未来[J].中华关节外科杂志：电子版,2015,9(6):703-706.

[6]Shaw AC, Joshi S, Greenwood H,etal. Aging of the innate immune system[J]. Curr Opin Immunol, 2010, 22(4):507-513.

[7]Lilot M, Meuret P, Bouvet L,etal. Hypobaric spinal anesthesia with ropivacaine plus sufentanil for traumatic femoral neck surgery in the elderly: a dose-response study[J]. Anesth Analg, 2013, 117(1):259-263.

[8]范丹，冀承杰，徐广民，等.连续股神经阻滞复合局部浸润麻醉对老年患者全膝关节置换手术术后的镇痛效果和应激反应的影响[J].四川医学，2016，37(7)：709-713.