神经内镜在脑出血显微手术中的应用体会

王 越 孙怀宇△ 杜国新 邱丽芹

沈阳医学院附属铁法煤业集团总医院 1)神经外科 2)磁共振科，辽宁 调兵山市 112700

高血压脑出血发病急，病死率高和预后差[1-2]。由于脑出血严重影响患者的生活和生存质量，给家庭和社会带来了巨大的负担。神经内镜具有微创和可视手术的特点，在神经外科手术治疗诸多方式中有着独特优势[3-6]。沈阳医学院附属铁法煤业集团总医院神经外科2016-06—2017-10收治26例高血压脑出血患者，采用神经内镜辅助治疗，取得满意效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料26例患者中男16例，女10例，年龄43～69岁(56.6±9.2)岁，基底节区出血17例，额顶叶出血9例。均有高血压史，发病时症状为头痛、头晕、恶心呕吐、失语、偏瘫和意识障碍等。

1.2入选标准和排除标准入选标准：首次发病，有高血压史，GCS评分6～12分，头CT证实基底节区或脑叶出血，出血量30～100 mL，平均57 mL。排除标准：动脉瘤、血管畸形、应用抗凝剂治疗、肿瘤卒中、出血量<30 mL、脑疝、深昏迷濒死状态和严重的多器官功能衰竭。

1.3治疗方法发病到手术时间为6～12(8.5±2.6) h。在气管插管全麻下行神经内镜辅助下血肿清除术。手术入路选择血肿最浅表处，避开血管和功能区，弧形切口长3.0～4.0 cm，骨窗圆形，直径2.0 cm，“十”字切开硬膜，避开主要血管，使用球囊扩张器通过骨孔植入血肿内，植入镜鞘，建立通道。手术操作过程包括单人双手操作和双人三手操作。单人双手操作左手持神经内镜(镜头角度先为0°，后为30°)通过镜鞘进入血肿腔内，右手吸引器吸出视野内血肿。双人三手操作为一人单手持镜，另一人一手电凝，一手吸引器。术野中内镜操作要在一个相对小的空间完成，内镜镜头与目标区要有一个相对距离，一旦镜头前端与血肿或脑组织接触(零距离)将不能达到观察目的。吸除血肿的顺序：先是视野正下方由浅入深，之后为视野前方、后方、外侧和内侧血肿。由于吸除血肿前颅内压力较高，血肿会一边被吸除，周围血肿会一边塌陷入视野，等到颅内压力有所下降，不再有周边血肿进入视野内，需通过30°内镜和调整镜体角度来观察周边血肿残留情况。血肿清除过程中会暴露责任血管，责任血管一般位于血肿内下壁表面，很多时候在血肿壁脑组织内，双极电凝夹持住责任血管，电凝低电流反复多次电凝，直至不再有活动出血。此时要分辨电凝的对象是责任血管周围小块硬韧的血肿，还是责任血管，责任血管电凝后会形成位置固定的条索状焦痂，而血肿电凝后容易碎且容易脱落，不会形成焦痂，之后把动脉血压提高20%，以确认电凝可靠(图1A、B、C)。非责任血管处血肿壁一般很少有明显渗血，不必特殊处理。以30°内镜探查前后和周边有无血肿残留，争取血肿全部清除，为避免周边血肿清除后血肿壁塌陷影响视野，可以一边吸除周边血肿，一边以湿明胶海绵块填塞血肿腔周边区域，起到支撑血肿壁的作用，保持良好的视野，发挥内镜手术的优势。清除血肿过程中吸引器操作要轻柔，尽量避免损伤血肿壁脑组织，此时血肿壁脑组织都有不同程度的水肿，既软又脆，很容易被吸引器吸除，损伤到水肿的周围血肿壁就增加了血肿腔渗血的机会。术毕血肿残腔内置引流管一根，硬膜严密缝合，骨孔无需修补[7]。血肿腔内引流管一般在术后72 h内拔除。术后即刻复查CT，如果血肿残留较多，可血肿腔注入尿激酶5万U+生理盐水5 mL，夹闭引流管2 h后再放开引流，4次/d，术后48～72 h再次复查CT后拔管，残留血肿量较少(<5 mL)则无需处理，待其自行吸收。如血肿破入脑室系统，不必追求手术清理，可以术后持续腰大池引流[8]。手术时间(1.8±0.5) h。

2 结果

术后即刻常规复查头CT显示血肿近全清除(>90%)24例，血肿大部清除(90%～70%)者2例。无术中输血病例。术后3个月随访存活25例，死亡1例，该患者由于高龄，心衰，反复肺内感染，最终死于多器官功能衰竭。存活患者的生活质量按Rankin分级[9]进行评估：0～3级：20例，占80.0%，4级：2例，占0.08%，5级：3例，占0.12%，血肿腔引流管均在72 h内拔除，术后无再出血、颅内感染和脑积水发生。

图1 脑出血内镜手术及围手术评估 A：术前CT示左侧基底节出血；B：内镜手术术中止血；C：术后CT示血肿清除满意；D：术前DTI示病灶侧纤维减少；E：术后DTI示病灶侧纤维较术前增多

3 讨论

高血压脑出血(hypertension intracerebral hea-morrhage，HICH)造成的脑损伤分为物理性、化学性两类。物理性损害表现在出血后血肿急剧膨胀，首先血肿体积增大对传导束纤维造成的直接撕扯断裂，而这种纤维束的断裂通过MR-DTI扫描显示不能恢复(图1D、E)[10]。其次是血肿的占位效应导致血肿周围脑组织受到挤压，局灶性的脑血流灌注下降，血肿周围脑组织缺血加重。再次引发颅内压增高，导致脑血流灌注量下降，脑弥漫性缺血。生物化学性损害主要表现在出血后星形细胞明显肿胀[11]和血肿内红细胞的分解产物、凝血酶原和氧自由基可使血肿周围脑组织水肿、变性、坏死一系列病理变化[12]，破坏血脑屏障，加剧脑损害，对患者的生存和生活质量都造成了严重影响[13-14]。小骨窗开颅血肿清除术治疗脑出血时由于操作时对脑组织的牵拉严重，无固定支撑，传导束纤维损伤严重，影响预后；神经内镜微创血肿清除术与开颅术治疗效果比较具有明显优势[15-17]。钻孔引流手术由于不能直视止血，只能在无活动性出血时进行，由于血肿长时间的压迫，对传导束纤维再次造成严重损伤。但通过神经内镜治疗的病例分析和MR-DTI扫描显示，术前DTI示病灶侧纤维减少，术后DTI示病灶侧纤维较术前增多。由于骨孔小，直径仅2～3 cm[16]，减小了大脑在空气中的暴露和受温度湿度的影响，镜鞘较为固定，神经内镜完全是在镜鞘内操作，也降低了对脑组织的牵拉程度，明显降低了对传导束纤维的损伤。

随着神经内镜在神经外科临床上的应用[18-19]，内镜辅助脑出血血肿清除手术技术逐渐成熟[20]，操作主要有三个过程：(1)手术通道建立；(2)近全清除血肿；(3)责任血管止血。手术两种方式：(1)单人双手，即左手内镜，右手吸引器或者电凝；(2)双人操作，即一人负责持镜，另一人持吸引器和电凝；两种方式对患者的预后无影响，选择何种方式取决于术者的习惯和熟练程度。本组病例手术通道的建立选用球囊扩张技术，手术过程精确、安全、快捷、损伤相对较小。对于血肿残留的问题，笔者认为应该尽可能全部清除血肿，因内镜的优势是360°术野可视，与显微镜手术相比，不存在视野死角。本组2例血肿大部清除(90%～70%)，主要原因为术中颅内压力高，血肿清除过程中血肿壁早期塌陷，导致视野遮挡。术中吸出血肿遵循“先中心后周围”的顺序，先是视野正下方由浅入深，之后为视野前方、后方、外侧和内侧血肿。其原因就是早期吸除中心区血肿，周围未清除的血肿会起到支撑血肿壁的作用，使血肿壁不发生早期塌陷而影响术中视野和操作，提高血肿的清除率。术后病人生活质量按Rankin分级进行评估。本组0～3级：20例，占80.0%，与传统手术治疗效果相似。术后均无再出血和颅内感染发生，报道置管引流术后再出血率13.33%[21-22]，另有报道置管引流手术颅内感染率为7.4%[23]，这两项指标明显优于传统置管引流手术。相关报道小骨窗显微手术时间(2.5±0.6)h[22]，本组手术时间(1.8±0.5)h，优于传统小骨窗开颅手术[24]。

笔者对高血压脑出血神经内镜清除手术应用体会：(1)对神经内镜技术掌握熟练程度和显微外科手术技术的结合至关重要；(2)神经内镜的可视功能，可以实现“无视野盲区”，做到一次手术血肿近全清除[25-26]；(3)术中能够做到有效止血，减少术后再出血机会，由于内镜良好的照明系统，并具有一定的放大作用，能清晰分辨责任血管，用双极电凝彻底止血；(4)镜鞘内操作，减少对通道周围脑组织的牵拉损伤；(5)可迅速恢复颅内正常压力，尽快恢复脑组织血液灌注，有利于脑功能的恢复。相比之下，钻孔引流术因盲穿置管位置不佳导致血肿清除率有限，反复血肿内注药增加了颅内感染机会，对责任血管不能止血处理，再出血率难以人为控制。小骨窗开颅血肿清除术由于医源性损伤(切口、骨窗和脑损伤)相对较大，手术时间长，治疗时间长，治疗效果不明显。

内镜辅助脑出血血肿清除手术也存在不足：(1)镜鞘需要固定，增加了手术操作复杂性[27]；(2)神经内镜操作空间狭小的局限性，需要熟练过程；(3)个别情况可能需中转开颅手术；(4)神经内镜的鱼眼效应和缺乏三维视觉效果造成所观察到的和真实的效果存在差异，易造成损伤[28-29]。随着经验不断丰富和操作技术的不断熟练，以及内镜辅助设备的进一步完善，上述不足可以得到不同程度的克服和解决。

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