复发性甲状腺再次手术中喉返神经损伤的预防

尹登贵

[摘要] 目的 探讨复发性甲状腺再次手术中喉返神经损伤的预防。方法 便利选取该院于2015年6月—2016年6月发生复发性甲状腺并进行再次手术的患者42例，其中有24例患者在手术中实行喉返的神经解剖，有18例未实行喉返的神经解剖。结果 有3例未实行喉返神经解剖的患者出现了暂时性的喉返神经损伤，神经损伤的发生率为16.7%。在实行喉返神经解剖的24例患者中未发生喉返神经损伤。因此，实行喉返神经解剖的患者的神经损伤率小于未实行神经解剖的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在复发性甲状腺进行再次手术时，实行喉返神经解剖，可以有效的降低喉返的神经损伤的发生率，具有重要的临床价值。

[关键词] 复发性甲状腺；再次手术；喉返神经损伤

[中图分类号] R635 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（c）-0092-03

[Abstract] Objective This paper tries to discuss the prevention of recurrent laryngeal nerve injury in reoperation of recurrent thyroid gland. Methods 42 cases of patients from June 2015 to June 2016 in this hospital undergoing recurrent thyroid reoperation were convenient selected， including 24 patients in surgery in the laryngeal nerve， 18 cases of recurrent laryngeal nerve anatomy. Results There were 3 cases of recurrent laryngeal nerve anatomy in patients with the implementation of a temporary recurrent laryngeal nerve injury， nerve injury incidence rate of 16.7%. There was no recurrent laryngeal nerve injury in the implementation of 24 cases of nerve in patients. Therefore， the anatomy of recurrent laryngeal nerve in patients with nerve injury was less than patients not implemented nerve anatomy， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the recurrent thyroid reoperation， the implementation of recurrent laryngeal nerve anatomy， can effectively reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve injury， which has important clinical value.

[Key words] Recurrent thyroid gland； Reoperation； Recurrent laryngeal nerve injury

復发性甲状腺是指甲状腺肿瘤很容易出现淋巴结的转移，导致在手术后出现复发的情况。在前次手术中对甲状腺进行全切，并将Ⅵ区的淋巴结全部彻底的清扫[1]。在再次的手术中需要对侧颈区的淋巴结进行全部的清扫。在复发性甲状腺的再次手术中，由于患者出现严重的粘连，解剖层次不清等，严重加大了手术的难度，从而导致再次手术中喉返神经损伤的发生率会高于首次甲状腺肿瘤[2]。在复发性甲状腺进行再次手术时，实行喉返神经解剖，可以有效的降低喉返的神经损伤的发生率。该研究中便利选取该院于2015年6月—2016年6月发生复发性甲状腺并进行再次手术的患者42例，其中有24例患者在手术中实行喉返的神经解剖，18例未实行喉返的神经解剖，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取该院发生复发性甲状腺并进行再次手术的患者42例，其中有24例患者在手术中实行喉返的神经解剖，18例未实行喉返的神经解剖。其中，女性患者36例，男性患者6例，年龄在24～73岁之间，平均年龄在（44.2±2.7）岁。其中有18例患者在首次手术中进行单纯的甲状腺结节的切除，有10例患者在首次手术中进行腺叶的部分切除，有8例患者在首次手术中进行一侧腺叶的全切以及对侧的腺叶进行部分切除的情况。有6例患者在首次手术中进行腺叶的全切除。选取的患者均进行甲状腺的B超检测，并在手术前进行间接的喉镜检测患者的双侧的声带的运动的情况。排除标准：①患者有其他重大疾病，如严重肾衰竭等；②患者患有精神类的疾病，不能配合实验实行；③患者患有严重的肿瘤的情况；④患者不同意进行实验。

1.2 方法

选取的患者均进行再次手术。在进行手术中，沿用上次手术的切口，可以将上次手术的切口适当的延长。将患者颈前肌群以及甲状腺的组织小心的分开。对24例患者进行喉返神经解剖，其中解剖出29处喉返神经。其中有18例患者未进行喉返解剖，并将腺体后侧的甲状腺的被膜保留下来。解剖喉返神经是指根据喉返神经的路径，在甲状腺下的动脉或者气管的食管的标志下将喉返神经找到，并将神经暴露出来，之后将腺体切除。另外，在处理甲状腺的上，下的血管时，要注意将甲状腺周围的血供保留。如果复发的甲状腺结节的病变发生的位置在前次手术的甲状腺结节的同侧，将此侧腺叶全部切除。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用（均数±标准差）的方式表示，两组间的比较采用t检验，治疗前后数据的比较采用配对t检验；计数资料采用百分比（%）表示，组间差异采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

选取的患者中有18例患者在首次手术中进行单纯的甲状腺结节的切除，复发的平均时间为（4.2±3.3）年。有10例患者在首次手术中进行腺叶的部分切除，复发的平均时间为（5.6±5.1）年。有8例患者在首次手术中进行一侧腺叶的全切以及对侧的腺叶进行部分切除的情况，复发的平均时间为（14.3±6.7）年。有6例患者在首次手术中进行腺叶的全切除，复发的平均时间为（8.3±5.4）年。在首次手术中进行一侧腺叶的全切以及对侧的腺叶进行部分切除的复发的时间长于腺叶的全切除，腺叶的部分切除的复发的时间。有3例没有实行喉返神经解剖的患者出现了暂时性的喉返神经损伤，神经损伤的发生率为16.7%。在实行喉返神经解剖的24例患者中没有发生喉返神经损伤的。因此，实行喉返神经解剖的患者的神经损伤率小于没有实行神经解剖的患者的，差异有统计学意义（χ2=12.766，P<0.05）。

3 讨论

对于结节性的甲状腺肿治疗的主要的方法为手术治疗，但是由于结节性甲状腺肿很容易发生淋巴结的转移，因此在手术后很容易出现复发的情况[3]。根据研究发现，在首次手术中进行单纯的结节切除的患者以及在首次手术中进行腺叶部分切除的患者复发的发生率较高[4]。并且，随着手术的范围的扩大，患者的复发的间隔时间逐渐增加。由于结节性甲状腺肿大多为多发性结节，由于手术分为的限制，导致在手术中不能完全切除，残余的甲状腺组织中具有少量的微小结节，最终增生导致结节性甲状腺复发[5]。但是随着手术的范围的逐渐增大，手术后出现的并发症逐渐增加，其中喉返神经损伤的发生率逐渐增加[6]。根据研究发现，由于在复发性甲状腺的再次手术中，由于患者出现严重的粘连，解剖层次不清等，严重加大了手术的难度，从而导致再次手术中喉返神经损伤的发生率会显著高于首次甲状腺肿瘤[7]。在临床手术中进行喉返神经解剖，将喉返的神经暴露出来，可以有效的减少喉返的神经损伤的发生率。在预防喉返神经损伤中，手术医生需要了解喉返神经的解剖情况以及可能出现的各种变异。选取合适的神经路径将喉返神经暴露。在此过程中要注意手法轻柔，注意止血。在暴露喉返神经中需要注意保护神经的周围的血管。陆深泉等[8]研究的复发性结节性甲状腺肿再手术中预防喉返神经损伤的体会的研究结果与该文结果具有一致性，说明该研究结果具有一定的可信性。

该研究中选取该院发生复发性甲状腺并进行再次手术的患者42例，其中有24例患者在手术中实行喉返的神经解剖，有18例没有实行喉返的神经解剖。结果选取的患者中有18例患者在首次手术中进行单纯的甲状腺结节的切除，复发的平均时间为（4.2±3.3）年。有10例患者在首次手术中进行腺叶的部分切除，复发的平均时间为（5.6±5.1）年。有8例患者在首次手术中进行一侧腺叶的全切以及对侧的腺叶进行部分切除的情况，复发的平均时间为（14.3±6.7）年。有6例患者在首次手术中进行腺叶的全切除，复发的平均时间为（8.3±5.4）年。在首次手术中进行一侧腺叶的全切以及对侧的腺叶进行部分切除的复发的时间长于腺叶的全切除，腺叶的部分切除的复发的时间。有3例没有实行喉返神经解剖的患者出现了暂时性的喉返神经损伤，神经损伤的发生率为16.7%。在实行喉返神经解剖的24例患者中没有发生喉返神经损伤的。因此，实行喉返神经解剖的患者的神经损伤率小于未实行神经解剖的患者的，差异有統计学意义（P<0.05）。

综上所述，在复发性甲状腺进行再次手术时，实行喉返神经解剖，可以有效的降低喉返的神经损伤的发生率，值得临床使用和推广。

[参考文献]

[1] 邵渊，白艳霞，张少强，等.复发性甲状腺癌再次手术56例临床分析[J].现代肿瘤医学，2014，22（11）：2580-2582.

[2] 李茂强，王志雄，黄建群，等.甲状腺良性肿瘤再次手术的选择及并发症分析[J].国际医药卫生导报，2015，21（16）：2399-2401.

[3] 尹于虎，李明.显露喉返神经在复发性结节性甲状腺肿再手术中的作用[J].实用医学杂志，2012，28（2）：344.

[4] 邓新盛，邓秀红，胡敏超，等.复发性结节性甲状腺肿手术中喉返神经的保护[J].现代医院，2012，12（3）：41-42.

[5] 黄云飞，李兆鑫.复发性结节性甲状腺肿外科治疗42例临床分析[J].中国实用医药，2013，8（13）：126-127.

[6] Schneider，R.，Bures，C.，Lorenz，K，et al.Evolution of nerve injury with unexpected EMG signal recovery in thyroid surgery using continuous intraoperative neuromonitoring[J].World Journal of Surgery： Official Journal of the Societe Internationale de Chirurgie， Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae， and of the International Association of Endocrine Surgeons，2013，37（2）：364-368.

[7] Terris， David J，Chaung Katrina Duke， William S，et al.Continuous Vagal Nerve Monitoring is Dangerous and Should not Routinely be Done During Thyroid Surgery[J].World Journal of Surgery： Official Journal of the Societe Internationale de Chirurgie， Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae， and of the International Association of Endocrine Surgeons，2015，39（10）：2471-2476.

[8] 陆深泉，刘涛.复发性结节性甲状腺肿再手术中预防喉返神经损伤的体会[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（7）：777-778.

（收稿日期：2017-08-21）