超声对咽食管憩室的临床诊断价值分析

吕淑兰　罗克文　谢轶

[摘要] 目的 探討和分析超声对于咽食管憩室的临床诊断价值。方法 回顾性分析2005年2月—2016年9月经彩超检查后，通过手术、颈部CT或者X线钡剂造影、以及胃镜证实而确诊的36例咽食管憩室患者，对其声像图特征进行总结分析。结果 36例咽食管憩室，大小都处在6 mm×4 mm～18 mm×12 mm之间，位置也都处在甲状腺左侧叶的后部。经超声声像检查发现以下特点：都位于甲状腺左侧叶的后方，9例显现蝌蚪形，其余以类圆形多见，4例较大者只能模糊的展现和食管壁的关系；让受检者做吞咽动作之后，见到24例病灶和甲，状腺之间产生了相对运动，另外12例则没有相对运动；通过探头进行加压后，20例外在形状与内部强回声形状具有显著改变，16例没有较大改变；在饮水与吞咽唾液后，26例病灶区内有气体强回声现象与唾液现象、或是病灶区内的点状强回声现象显著降低甚至彻底消除，10例没有较大改变；采用彩色多普勒技术及B-flower技术均未显示血流信号。结论 憩室内点状或斑片状强回声，周边可见半环状、声晕状低回声与食管壁相连续，饮水后内部回声改变是咽食管憩室特征性超声表现；超声结合饮水试验多切面观察可提高其诊断准确度；采用彩色多普勒技术及B-flower技术可有效区别于甲状腺结节（71%的甲状腺结节可显示其周边及或内部血流信号）。这对该病的诊断及与甲状腺结节的有效鉴别诊断会产生极大的意义。

[关键词] 超声检查；咽食管憩室；饮水实验

[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）01（c）-0025-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate and analyze the clinical value of ultrasonography in the diagnosis of pharyngeal and esophageal diverticulum. Methods From February 2005 to September 2016， 36 cases of pharyngoesophageal diverticulum diagnosed by color Doppler ultrasonography after surgery， neck CT or radiography， and gastroscopy were retrospectively reviewed to summarize their sonographic features. Results 36 cases of pharyngeal esophageal diverticulum， the size was between 6 mm×4 mm～18 mm×12 mm， the location was also in the left thyroid foliage at the back. The sonographic findings revealed the following features： all located in the posterior thyroid left lobe， 9 cases showed tadpole-shaped， others were more common round-like， 4 cases of larger could only vaguely show the relationship with the esophageal wall； After the swallowing action， the seizures of 24 cases and relatives of the thyroid gland and thyroid gland were observed. In the other 12 cases， there was no relative motion. After the probe was pressurized， the external shape and internal echo shape of 20 cases were significant changed， 16 cases did not change significantly； after drinking water and swallowing saliva， there were gas hyperechoic phenomenon and saliva phenomenon in 26 cases of lesion area， or point-like hyperechoic phenomenon in lesion area was significantly reduced or even completely eliminated， 10 cases did not have large changes； using color Doppler technology and B-flower technology did not show the blood flow signal. Conclusion Diverticulum punctate or spot-like hyperechoic， around the visible semi-annular sound hypoechoic echo and esophageal wall continuous after drinking water， the internal echo is pharyngeal esophageal diverticulum characteristic ultrasound； ultrasound combined with drinking water test multi-slice observation can improve its diagnostic accuracy； using color Doppler technology and B-flower technology can be distinguished from thyroid nodules （71% of thyroid nodules can show peripheral and / or internal blood flow signals）. This diagnosis of the disease and the effective identification of thyroid nodules will have a great significance.

[Key words] Ultrasonography； Pharyngeal diverticulum； Drinking water test

咽食管憩室也即Zenker憩室，常发于环咽肌上部位置的咽和食管相交处的后壁，或者处在环咽肌后部位置的近侧。该病的具体病因至今尚未确定，普遍认为解剖之中的缺陷对该病有明显影响[1]。咽食管憩室（PED）是食管系统较少发生的良性病症，多处于左部的位置，由于类似甲状腺病变，所以容易引起误诊。甚至因其内含诸多斑片状或是点状强回声，在某些情况下还会被误断为甲状腺癌，伴随着超声在现阶段甲状腺体检中的大量应用，其发现率亦大幅提升[2-3]。以往超声对于该病的判断不够完全，常有误诊现象，为了提升正确检出率，降低乃至彻底消除漏诊和误诊，该文采取回顾性方式对2005年2月—2016年9月已确诊的36例咽食管憩室体现的声像图主要特点进行探究，旨在了解应用高频彩色超声对甲状腺结节和咽食管憩室鉴别，最终确诊咽食管憩室的实际价值，现详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取北京市体检中心在检出的咽食管憩室患者36例确定为分析对象，其中，男性共15例，女性共21例；受检者年龄均在32～74岁之间，平均年龄为（57.9±6.03）岁。全部受检者在做甲状腺检查时都应用了高频彩色超声。其中27例为正常体检时发现，5例以颈部不适采取甲状腺彩色超声检查发现；4例是以往在外院行甲状腺超声检查时，超声曾提示甲状腺左叶实性不均质结节复查而来。经彩超检查后，都通过手术、颈部CT、或者X线钡剂造影、以及胃镜证实。

1.2 仪器及方法

超声诊断仪采用Logiq500、美国GE LOGIQ7和东芝Xario 660A彩色多普勒超声诊断仪，高频超声探头频率在5～12 MHz 之间；先让患者处于仰卧位，将颈部完全显露，再选择二维超声对甲状腺做常规性的、必要的横切及纵切检查，以确认甲状腺的全面状况，主要查看甲状腺后部以及颈部这两个部位病灶的具体位置与形状、实际大小，另外查看其内部回声的情况、以及边缘部位和食管壁二者存在的延续关系，然后，让患者做吞咽动作，以便查看病灶的活动情况，并了解在加压状态下或者饮水（受检者采取左侧卧位）之后病灶形态以及内部回声的具体变化；此外，再通过彩色多普勒技术观察病灶周边及内部有无血流信号。遇到血流信号不明显时，利用B-flower可使病变内微小血管的低速血流都能得以显示的技术特点，进一步查看病灶的内部与周边部位是否有血流显示，以利于与甲状腺结节相鉴别。选择典型图像，进行打印记录，并详细记录受检者的个人信息与联系方式，以便定期电话随访。

2 结果

36例咽食管憩室，大小都处在6 mm×4 mm～18 mm×12 mm之间，位置也都处在甲状腺左侧叶的后部；其中，19例处在甲状腺左侧叶上段后部的内侧，10例处在甲状腺左侧叶中段后部的内侧，7例处在左侧叶下段的后部与后外部；经超声发现以下特点：纵切面不但显现逗点形，还显现扁圆形或者蝌蚪形，而在横切面处则主要显现椭圆形、或者大小不同的类圆形，由于周围邻近低回声壁，所以，病变处的回声明显不均，边界位置清晰（但较大者模糊），内部显现密度较高的斑点状强回声；29例能清晰展现和食管壁的关系，其中9例显现蝌蚪形、4例较大者只能模糊的展现和食管壁的关系；病变区内都没有出现显著的血流迹象。让患者做吞咽动作之后见到24例病灶和甲状腺之间产生了相对运动，另外12例则没有相对运动；通过探头进行加压后，20例外在形状与内部强回声形状具有显著改变，16例没有较大改变；在饮水与吞咽唾液后，26例病变区内有气体强回声现象与唾液现象、或是病变区内的点状强回声现象显著降低甚至彻底消除，10例没有较大改变。全部病例都已通过手术、颈部CT检查或者食管钡剂与胃镜检查得到证实。

3 讨论

咽食管憩室能否引起症状主要受到憩室的大小、开口的具体位置、还有淤积的分泌物和残余食物等影响，大部分在前期都没有症状、或是症状不够显著[4]。仅少部分有显著症状。若憩室尺寸较大，则在吞咽时会产生咕噜音。若憩室内淤积食物，不但会使颈部受到压迫，而且在食物完全腐烂后可产生较重的恶臭味，且引起黏膜炎症水肿，使得难以下咽。体检中甚至在颈部位置能摸到较软的肿块，压迫时产生咕噜音[5-6]。较大的憩室可使喉返神经受到压迫，并导致发音嘶哑。若是肺内进入了反流食物，则会引起肺部感染。咽食管憩室有症状者应择期手术，憩室形成后，其范围会进行性增大，如果发病后得不到重视而延误了治疗，严重者可发生癌变。

在进行鉴别诊断时，①要借助内镜检查；②要借助食管吞钡X线检查；③颈部CT检查。尽管以上这3种检查均能对咽食管憩室起到有效确诊作用，可是在实际检查中会让患者受到较大痛苦，或被动接受放射线的损害，做食管内镜检查时甚至有导致憩室穿孔的危险。而颈部的食管处在甲状腺左侧叶的后侧，且位置不深，属于浅表器官，有利于采取超声检查[7]，不但用时短、方便、分辨率高，还没有损伤、患者不会感到痛苦，在颈部肿块鉴别上有极大的普及价值，已成为首选的检查手段[8]。

该文选出的36例Zenker憩室患者中，共有27例没有明显的症状，5例有口臭现象，并在咽喉处有反流与咳嗽现象出现；4例在外院超声检查误诊为甲状腺左叶实性结节；均在北京市体检中心做甲状腺超聲检查中才被发现查出。经超声声像检查发现以下特点：病变都位于甲状腺左侧叶的后方，9例显现蝌蚪形、4例较大者只能模糊的展现和食管壁的关系；病变区内都没有出现显著的血流迹象。让患者做吞咽动作之后，见到24例病灶和甲状腺之间产生了相对运动，另外12例则没有相对运动；通过探头进行加压后，20例外在形状与内部强回声形状具有显著改变，16例没有较大改变；在饮水与吞咽唾液后，26例病变区内有气体强回声现象与唾液现象、或是病变区内的点状强回声现象显著降低甚至彻底消除，10例没有较大改变。可能因病灶和憩室开口均较小，液体无法进入或进入甚少而难以发现所致[9]。

因咽食管憩室所处的位置较为特殊，在超声声像上也有多种不同的显示，通常显示为甲状腺后部混杂回音的病灶，病灶边缘部位和食管壁相连，且中间处显示诸多斑块状、或者点状的强回声[10]，通过彩色多普勒检查发现，病灶內没有显著的血流迹象，让患者多次饮水或者吞咽唾液，能看到病灶内有许多气体、或是液体与唾液回声进入，表现为窜跃的强点状、或者液体回声从食管腔内延伸至结节的腔内，并且可看到病变区和食管相连[11]。在做吞咽时病灶会与甲状腺呈相对运动，加压时包块也常会有一定的变化，将加压、饮水、以及吞咽这三个动作配合应用，并结合咽食管憩室具有的独特超声特点，就基本能够最后得到确诊。如果憩室向前发展挤压甲状腺，就可能造成“甲状腺结节”的假象，超声做为甲状腺疾病检查的首选方法，当二维超声发现病灶边界清楚光滑，后方无包膜，与甲状腺运动不同步，彩色多普勒超声及B-flower技术观察肿块周边及内部都无血流信号时，就基本排除了甲状腺结节的可能，应考虑咽食管憩室的形成。

综上所述，憩室内点状或斑片状强回声，周边可见半环状、声晕状低回声与食管壁相连续，饮水后内部回声改变是咽食管憩室特征性超声表现，超声结合饮水试验多切面观察可提高其诊断准确度；在实际工作中，我们采用B-flower技术观察病变周边及内部有无血流信号，特别是在伴有微钙化的甲状腺结节方面具有特殊的功能。这对甲状腺结节的有效鉴别诊断会产生极大的意义。总之，了解咽食管憩室的临床表现，掌握咽食管憩室的声像图特征，，熟悉区别于甲状腺结节的方法，是超声提高咽食管憩室的诊断率，减少误诊的关键。

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[10] Pierre-Yves Marcy，Danielle Benisvy，Gilles Poissonnet.Jean-Louis Zenkers Diverticulum： The Diagnostic Power of Ultrasound[J]. Sadoul，Juliette Thariat. Thyroid， 2016，30（1）：479-480.

[11] 刘海珍，郁春红，李照喜.咽食管憩室超声漏误诊分析[J].中华医学超声杂志：电子版，2015，10（7）：194-195.

（收稿日期：2017-10-26）