内上象限乳腺癌保乳术后乳房缺损的修复与外形重建效果分析

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(1.东莞市人民医院乳腺外科，广东 东莞 523000；2.东莞市人民医院耳鼻咽喉科，广东 东莞 523000)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌改良根治术能有效控制病情发展，缓解临床症状与体征，成为临床治疗乳腺癌的常用方法，但是易对患者形体美造成严重破坏，降低患者术后生活质量，患者接受度较低[1-3]。乳腺癌保乳术后乳房部分缺损主要是由于皮肤和腺体的缺损，导致术后双侧乳房不对称甚至畸形。

乳房血供由皮肤真皮下血管网、腺体前血管网和腺体后的血管网构成，邻近皮瓣是在受区邻近部位形成的筋膜皮瓣，具有皮肤色泽、质地与受区一致，手术创伤小，手术时间短等特点[4]。但可能是由于位置原因，内上象限肿瘤切除后的缺损修复鲜有报道。基于此，本研究对内上象限乳腺癌保乳术中利用邻近皮瓣转移即刻修复乳房缺损的临床效果进行分析，为临床治疗提供参考。

1　资料与方法

1.1　临床资料

选取2012年8月至2016年8月接受诊治的100例女性乳腺癌患者作为研究对象。根据手术方式不同分成对照组46例、观察组54例。对照组患者年龄30～65岁，平均(43.3±8.5)岁；肿瘤直径(1.5±0.3)cm；肿瘤TNM分期：24例Ⅰ期，22例Ⅱ期；病理分型：20例浸润性导管癌，12例浸润性小叶癌，14例其他；发病部位：19例左侧乳房，27右侧乳房。观察组患者年龄30～62岁，平均(42.8±9.4)岁；肿瘤直径(1.3±0.4)cm；肿瘤TNM分期：28例Ⅰ期，26例Ⅱ期；病理分型：23例浸润性导管癌，16例浸润性小叶癌，15例其他；发病部位：24例左侧乳房，30右侧乳房。2组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。纳入标准：①经彩超、MRI等临床检查，穿刺或术中冰冻病理确诊为乳腺癌；②无精神疾病、意识障碍；③无凝血功能障碍；④无多发性病灶、弥散性恶性钙化[5]。排除标准：①有血液系统、内分泌系统、神经系统等疾病；②合并有严重的心、肝、肾等脏器功能疾病；③腋窝触及肿大淋巴结，且存在区域淋巴结、远处转移；④卡式功能状态评分(KPS)低于90分[6]；⑤非自愿参加。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及家属知情并签署知情同意书。

1.2　方法

对照组患者采用乳腺癌改良根治术治疗，依据肿瘤部位、乳房形态及大小，适当选取纵向或横向梭形切口，保证切口距肿瘤边缘超过2 cm，将包含乳头在内的相关肿瘤周边超过2 cm皮肤切除，对全乳房及胸大、小肌间淋巴结进行清扫，解剖锁骨下血管，对腋窝淋巴结进行清扫到第二组，并保留胸大肌及胸小肌[7]。完成手术后对创面进行冲洗，并用45 ℃蒸馏水对创面进行约5 min浸泡，后吸净，在腋下、胸壁各常规放置引流管1根，间断缝合皮肤，并实施局部加压包扎，后实施引流管负压吸引，在7 d后将引流管拔除。根据患者分子分型完成放化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗。术后随访6～9个月。

观察组患者在内上象限乳腺癌保乳术中利用邻近皮瓣转移即刻修复乳房缺损，依据健侧乳房，于患侧对需要切除的范围、乳房皱襞等各个乳房体表标志进行标记。根据肿瘤大小和乳腺关系选择乳腺飞鸟形、内上象限放射状或联合乳晕边缘弧形切口。沿切口线将肿瘤切除，选择切除深度到胸大肌筋膜，将标本切缘用美兰染色后立即送至冰冻病理实验检查，明确切缘是否为阳性；而切缘用时钟法作为标准，分成5点，在残腔切缘位置放置钛夹当作放射治疗标志[8]。于腋皱褶下方做和皱褶平行稍弧形切口，清扫腋窝淋巴结。于腋窝切口处，将准备填充乳房缺陷的相关侧胸壁脂肪进行游离，顺着腋中线向下游离到肋弓下方，且左右将同侧的腋中线作为标记向两侧进行对称游离，其游离宽度为5～7 cm(平均6 cm)，并游离脂肪瓣长度在8～10 cm(平均9 cm)，去除脂肪瓣表面表皮，并旋转脂肪瓣到乳房缺损部位，将脂肪瓣固定在胸壁，缝合脂肪瓣、乳腺切缘，常规留置负压引流管后，用可吸收线对内层进行连续褥式缝合；用尼龙线缝合外层，经小软垫在乳房下皱襞部位，使皮下粘连形成(图1)。术后7 d将其拆除[9]。术后随访6～9个月。

a：侧胸部皮下脂肪组织瓣的制作；b：侧胸部皮下脂肪组织瓣填充至乳房缺损区

图1内上象限乳腺癌保乳术

1.3　观察指标

观察并比较2组患者术后生活质量、随访结果，了解观察组患者美容效果。①生活质量：应用健康状况调查量表SF-36对患者术后生活质量进行评估，包括生理功能、情感职能、躯体疼痛、社会功能、生理职能、生命活力、心理健康及总体健康等8个维度，每个维度总分0～100分，评分越高表示患者生活质量越好[10]。②随访结果：对2组患者术后6～9个月进行随访，随访内容包括局部复发、远处转移、无病生存、失访或死亡。③美容效果：应用乳腺美容评估标准(Rose评估标准)对患者术后美容效果进行评估[11]。优：术后患者双侧乳腺基本呈对称，且双侧乳头的水平差距小于等于2 cm，皮肤正常；良：术后患者双侧乳腺基本呈对称，而患侧稍有厚韧感，且双侧乳头的水平差距小于等于2 cm，皮肤正常；可：术后患者的患侧乳腺显著小于健侧，无变硬、水肿及痉挛等症状；差：术后患者双侧乳腺显著不对称，且双侧乳头的水平差距大于3 cm，乳腺出现变硬、痉挛等症状，手感较差；④手术指标及患者满意度。

1.4　统计学分析

2　结果

2.1　患者术后生活质量评估

术后6个月，观察组患者生理功能、情感职能、躯体疼痛、社会功能、生理职能、生命活力、心理健康、总体健康评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　2组患者术后6个月生活质量比较分)

2.2　2组患者手术疗效对比

观察组患者手术耗时长于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。术中出血量、住院时间与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　2组患者手术疗效比较)

2.3　术后6个月的随访结果

2组患者术后6个月随访，其局部复发率、远处转移率、无病生存率、失访或病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3　2组患者术后随访结果比较[例(%)]

2.4　观察组患者美容效果

观察组患者术后乳腺美容效果优36例(66.7%)，良16例(29.6%)，可2例(3.7%)，差0例(0)，优良率为96.3%。典型病例(患者，女，37岁)邻近皮瓣修复乳腺癌保乳术后局部缺损见图2。观察组患者满意度为92.59%(50/54)，对照组为45.46%(21/46)，2组比较差异具有统计学意义(χ2=26.582，P=0.000)。

a：邻近皮瓣转移正面观；b：邻近皮瓣转移侧面观

3　讨论

乳腺癌作为常见的女性恶性肿瘤，临床治疗多依赖于手术治疗，而传统改良根治术易对胸壁形态造成不良影响，且术后乳房缺损，易给患者带来严重的身体、精神打击，降低患者术后生活质量[12-13]。近年来，随着人们观念的转变，乳房再造术在临床治疗中应用越来越广泛，且对再造乳房的形态要求不断提高。患者对再造乳房的要求不再局限于皮瓣成活，对乳房外形要求越来越高。保乳术效果良好，具有操作简便、对机体损伤小等优势[14]。对乳腺癌患者实施保乳术治疗的前提是能将病灶完整切除，对乳房原有外形进行完整保留，而保乳术后若无法维持良好的乳房外形，即丧失保乳术治疗原有应用价值[15]。因此，与传统改良根治术比较，给予乳腺癌患者保乳术治疗能尽量维持乳房形体功能，对患者特有曲线美进行保留，减轻切除乳房给患者造成的心理压力，进而减轻患者家庭的无形压力[16]。

保乳术后乳房部分皮肤和腺体会发生缺损，对女性而言是身体和精神的双重打击，术后生活质量严重下降[17]。随着临床医学技术的发展与提高，提出肿瘤整形外科概念，将保乳术和乳房重建技术结合，实施各种乳房成形术，或应用邻近皮瓣对乳房广泛切除后产生的缺损进行修复，既能保证充分地将癌旁组织切除，又更容易获得阴性病理切缘，局部复发率相对较低，并获取良好乳房外形[18-20]。保乳手术缺损的修复主要有两种方式，一是采用部分人工假体进行填充修复，但是存在排斥反应、包膜挛缩、手感与正常乳腺差异较大等问题；二是体积易位，即乳腺病灶切除后利用周围腺体、皮肤腺体瓣移位并转移到切除后的缺损区。国外医学研究显示，针对乳腺癌肿瘤处于乳房下象限的治疗多是在缩乳术情况下将局部病灶切除，并对健侧乳房实施同样手术方法处理，进而达到双侧乳房对称效果[21]；但此手术仅适用于治疗下垂型大乳房。而我国女性的乳房较小，且于乳房内上象限的肿瘤，局部腺体较少，且该部位是暴露之处，是传统保乳手术的难点，多数患者对重塑健侧乳房形态的处理难以接受[22]。

邻近皮瓣是在受区邻近部位形成的筋膜皮瓣，有学者指出可应用环乳晕整复术，双环内去表皮，行肿物广泛切除术后游离腺体瓣，旋转对层缝合，或者游离侧胸部的脂肪筋膜组织，制成腺体瓣，进行缺损修复，具有无明显供区功能障碍、手术操作相对简单、质地与受区一致等优点[23-24]。本研究中将准备填充乳房缺陷的相关侧胸壁脂肪进行游离后旋转脂肪瓣到乳房缺损部位，结果显示，术后观察组患者生活质量优于对照组，术后局部复发及远处转移风险低，术后乳房美容效果的优良率高达96.3%；提示内上象限乳腺保乳术中利用邻近皮瓣转移即刻修复乳房缺损提高术后乳腺美容效果能有效改善患者生活质量。分析原因可能是本研究用侧胸壁脂肪，其相关皮下组织层厚，组织表现较为松弛，皮肤具有较强的延展性，能充分满足临床保乳术后修复局部缺损的需求，且脂肪瓣的坏死风险较低。

综上所述，内上象限乳腺保乳术中利用邻近皮瓣转移即刻修复乳房缺损的临床效果显著，通过邻近侧胸壁脂肪瓣对乳房缺损进行修复，能有效提高术后乳腺美容效果，改善患者生活质量，降低术后局部复发及远处转移风险，具有操作简便、治疗费用低、术后并发症少等优势，值得临床推广。

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