张秀锦,王立新
安驾庄镇卫生院,山东肥城 271604
股骨粗隆间骨折的主要发病人群为老年人,随着人口结构的转变,老年人口比例上升,股骨粗隆间骨折的发生率也呈现出上升趋势[1]。目前,临床上主要采取早期手术治疗方案,临床疗效较好。螺旋刀片抗旋髓内针内固定 (PFN-A)、股骨近端锁定加压接骨板(PFLCP)是临床上常用的治疗手段,前者抗旋转能力强,稳定性良好;后者固定效果良好,插入方便,操作简单。该文将对比两者的临床疗效,现报道如下。
选取到该院进行治疗的98例股骨粗隆间骨折患者,所有患者均已经过明确诊断。经骨密度检测,显示存在不同程度的骨质疏松症。心、脑、肝、肾功能检查显示合并高血压、慢性心肺疾病、糖尿病等基础疾病,已排除先天性心脏病、严重肝肾功能不全、病理性骨折等患者。骨折原因:交通事故29例,跌倒50例,高处坠落12例,其他7例。骨折分型:Ⅰ型17例,Ⅱ型20例,Ⅲ型15例,Ⅳ型40例,Ⅴ型6例。根据治疗方案不同,将其分为两组。观察组49例,男性37例,女性 12例,平均年龄(67.54±4.39)岁。 对照组 49例,男性 38例,女性 11例,平均年龄(67.67±4.43)岁。 两组患者上述资料差异无统计学意义(P>0.05)。
两组患者术前进行下肢皮肤牵引处理,对合并其他疾病的患者,应对原发病进行治疗,例如控制血压、血糖等,注意避免发生压疮。评估患者病情及身体状态,确认患者是否能够耐受该次手术。根据患者具体情况,在7 d内,安排手术治疗。术前30 min,预防性使用抗生素,避免发生感染。对照组患者采取PFLCP治疗,具体操作:采取持续硬膜外麻醉,对病情严重的患者,可进行全麻。在C型臂 X光机辅助下,进行闭合复位,直至复位效果满意,于大转子位置,作10 cm左右纵行切口,切口骨外侧肌、阔筋膜张肌,充分暴露大转子,对骨折部位进行向外牵拉,使用钢针暂时性固定。对于同时存在小粗隆骨折分离的患者,应确定分离的小粗隆,使用钢丝牵引复位小粗隆 ,并进行固定。使用股骨近端锁定加压接骨板,拿着定位导向器,插入到股骨远端,慢慢滑动钢板,使其处于骨膜外,紧贴骨干前进,使其处于骨干正中,使用1枚皮质钉,3枚导针。患者保持正侧位,在X光机透视下,确认导针位置满意,拧入锁定钉,确认复位及固定处理无误后,进行常规缝合与关闭处理。观察组患者采取PFN-A治疗,具体操作:进行麻醉处理后,患者取仰卧位,在C型臂X光机辅助下,进行闭合复位,随后股骨大粗隆顶点上方作5 cm左右手术切口,选择大粗隆顶点或偏侧作为进针位,深入至股骨髓腔,插入导针,沿导针引导方向,置入PFN-A主钉,前倾角为15°。在C型臂X光机定位后,拔除导针。使用螺旋刀片,沿套筒插入,安装远端固定螺钉。根据患者的情况,判断使用静态或动态锁定方式,在X光机的辅助下,观察固定是否良好,确认后逐层关闭手术切口。术后常规使用抗生素,预防感染发生;使用抗凝药物,预防深静脉血栓。术后3~5 d,对患者进行功能康复锻炼,促进关节功能的恢复。嘱咐患者定期复查,对骨折愈合情况进行全面评估。形成骨痂后,可根据患者情况逐步进行负重锻炼,同时,应进行抗骨质疏松治疗,促进骨折愈合,增加骨密度。
对比两组患者的手术出血量、手术时间、手术切口长度、骨折愈合时间等指标。采取Harris髋关节评分评估患者的关节功能恢复情况[2],总分100分,优:90~100分,髋关节活动正常,被动活动、行走、负重后无疼痛及不适感;良:70~89分,髋关节活动良好,行走时有轻度不适感;差:未达到上述标准患者;优良率=(优+良)/总例数×100%。
采取SPSS 21.0统计学软件进行数据处理,计数资料以(%)表示,计量资料以(±s)表示,行 χ2检验或t检验;P<0.05为差异有统计学意义。
观察组患者的手术时间为 (74.75±13.48)min,术中出血量(125.54±8.46)mL,手术切口长度(5.44±0.67)cm,骨折愈合时间(4.36±0.62)个月;对照组患者的手术时间为(81.46±14.04)min,术中出血量(138.58±10.47)mL,手术切口长度(10.08±0.58)cm,骨折愈合时间(4.98±0.55)个月;观察组患者的手术切口小于对照组,骨折愈合时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);手术时间、出血量等指标均差异无统计学意义(P>0.05)。
观察组中,优25例,良21例,优良率93.88%(46/49);对照组中,优 20例,良 24例,优良率 89.80%(44/49),差异有统计学意义(χ2=0.54,P<0.05)。
股骨粗隆间骨折是一种常见的不稳定骨折,是指股骨颈基底至小粗隆下平面内骨折,该类型骨折主要发生人群为60岁以上老年人,且女性发生率高于男性,患者多存在骨质疏松症状。患者发生骨折后,需要长期卧床,可能引起深静脉血栓、肺炎或愈合畸形,严重影响患者的生活质量,威胁患者生命健康。目前,临床上一般认为应对股骨粗隆间骨折患者采取早期固定手术治疗,改善其临床症状,促进骨折的愈合。早期固定术包括髓内、髓外固定两种,在进行选择时,应充分考虑患者的身体状况、年龄等因素。实践发现,老年股骨转子间骨折发生率较高,且骨折后,容易发生髋内翻,由于老年患者多合并多种内科疾病,术后并发症较多,因此,在治疗时,应在确保治疗效果的同时,使患者尽早进行功能锻炼。PFN-A与PFLCP是临床上常用的治疗股骨粗隆间骨折手段,两者均具有良好的固定效果,临床应用效果良好。PFLCP锁定螺钉能够将螺纹与钢板形成一个整体,成角稳定性理想,螺钉松动概率较低,且螺钉承担应力均匀,能够避免螺钉穿出股骨头等事件发生。生理解剖形钢板操作简单,不需剥离骨膜,能够保护骨折端的供血,有利于骨折的愈合。且松质骨螺钉共有3枚,具有良好的抗拔出能力、抗旋转能力,因此,适用于骨折近端粉碎、骨质疏松性骨折患者。
PFN-A是一种髓内固定方法,具有较强的抗切出稳定性、抗旋转稳定性、抗内翻畸形等特点,在安装时,创伤小、内固定力矩短,且螺旋刀片能够自动锁定,防止髋内翻,患者可早期负重。同时,PFN-A手术切口较小,术中没有明显出血,不会破坏骨膜,有利于保护骨折断端的血液供应。此外,PFN-A能够最大限度的防止继发损伤临近软组织,螺旋刀片能够提升股骨颈的抗剪切力,避免发生旋转、塌陷等情况。PFN-A是在股骨近端髓内钉(PFN)基础上发展而来的,在设计时,充分考虑了亚洲人外股骨大粗隆较低、偏角转折点偏高等特点,因此,PFN-A在设计上更符合亚洲人的生理特点。PFN-A的设计优势主要体现在以下几点:①主钉设计合理,使其插入髓腔的操作更加简便,准确性更高,减轻了钉体对股骨外侧壁的压力;②钉尾部与远端锁定钉保持了较长距离,能够防止应力过于集中在股骨干,防止发生术后骨折,缓解疼痛症状;③螺旋刀片设计独特,与常规的PFN螺钉相比,操作步骤更加简便;以往对股骨颈过细的患者植入PFN螺钉时往往比较困难,而螺旋刀片则避免了该解剖因素的影响;④植入理念更加先进,螺旋刀片在植入时能够有效避免患者骨量丢失,刀片周围松质骨密度在填压骨质的作用下明显加强,因此也具有良好的抗旋转效果;⑤PFN-A的的精确定位装置使手术操作更强方便,减少了医源性创伤,在一定程度上缩短了手术时间,减少了术中出血量。
以往有研究认为[3],PFN-A手术的负重时间、症状消失时间均明显短于PFLCP,且治疗总有效率高于PFLCP。患者使用PFN-A髓内固定治疗后,能够良好支撑骨折部位,使患者能够进行早期负重训练,有利于改善患者的髋关节功能。在该次研究中,观察组患者的手术切口小于对照组,骨折愈合时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);手术时间、出血量、Harris髋关节评分等指标均差异无统计学意义 (P>0.05);提示PFN-A与PFLCP均具有显著的疗效,PFN-A在手术切口大小、骨折愈合时间等方面略占优势,与以往的相关研究具有一致性。应注意的是,PFNA对术前牵引复位、体位摆放要求较高,只有做好术前复位,才能够顺利进行后续手术操作。同时,PFN-A对手术操作的精细程度要求较高,应准确判断螺旋刀片在股骨头内位置,确保刀片位置相对安全。
综上所述,PFN-A与PFLCP治疗股骨粗隆间骨折均能够起到良好的治疗效果,但PFN-A的手术切口更小,骨折愈合时间更短,具有一定的应用优势。