胸椎椎体前移固定术治疗后纵韧带骨化性重度胸椎管狭窄2例技术报告

马向阳，邹小宝，陈育岳，葛 苏，夏 虹，吴增晖，王建华，艾福志，章 凯，李恒锐

对重度胸椎后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）导致的重度胸椎管狭窄进行外科处理，手术难度大，瘫痪风险高，大多数患者无法得到有效救治；手术方案也相对保守，治疗效果不甚理想[1]。有术者选择积极的手术方法，但术后瘫痪等严重并发症并不少见[2]，甚至由此产生医疗纠纷，削弱术者信心和手术意愿，影响患者对后续治疗方案的选择。

2018年9月初，上海长征医院史建刚教授团队首次介绍了其创立的胸椎椎体前移固定手术，通过切除相应骨化节段的胸椎椎板、摘除头侧和尾侧正常/骨化节段之间的椎间盘、切断骨化节段双侧所有肋骨、利用钉棒系统将连续多个胸椎椎体连同骨化的后纵韧带向前推移的方法，既实现了脊髓的直接减压，又免除了直接切除骨化后纵韧带的巨大风险，大大降低了手术难度，提高了安全性。尽管目前仅有2例手术病例的学术会议报道，技术细节上尚不完善，但为胸椎后纵韧带骨化性重度胸椎管狭窄的治疗提供了新的思路和手术选择。2018年9月至11月，我科采用该技术成功治疗2例胸椎OPLL导致的重度胸椎管狭窄患者，1例将T3～T7椎体整体前移，另一例将T3、T4椎体前移，均获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

首例患者女性，63岁，因双下肢乏力、麻木伴行走困难3个月来院就诊。查体示脐平面以下皮肤感觉减退，双下肢肌张力稍增高。髂腰肌肌力：左Ⅱ级、右Ⅲ级；股四头肌：左Ⅱ级、右Ⅲ级；腘绳肌：左Ⅲ级、右Ⅲ级；胫前肌：左Ⅲ级、右Ⅲ级；胫后肌：左Ⅲ级、右Ⅲ级；踇长伸肌：左Ⅲ级、右Ⅲ级；踇长屈肌：左Ⅲ级、右Ⅲ级。双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧Babinski征（+）。入院后常规行X线、CT、MRI检查，X线片示胸椎退行性变，CT 扫描提示胸椎 OPLL（T3～T7）并椎管狭窄，MRI检查提示胸椎管狭窄（T3～T7）并脊髓受压；骨密度检查提示骨质疏松改变。入院诊断：①重度胸椎OPLL并胸椎管狭窄症（T3～T7）；②骨质疏松症。

第2例患者女性，55岁，因右下肢麻木、乏力1年来院就诊。查体示右侧腹股沟平面以下皮肤感觉减退，会阴区及肛周感觉减退。髂腰肌肌力：左Ⅴ级、右Ⅳ级；股四头肌：左Ⅴ级、右Ⅳ级；腘绳肌：左Ⅴ级、右Ⅳ级；胫前肌：左Ⅴ级、右Ⅳ级；胫后肌：左Ⅴ级、右Ⅳ级；踇长伸肌：左Ⅴ级、右Ⅳ级；踇长屈肌：左Ⅴ级、右Ⅳ级。双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧Babinski征（-）。入院后常规行X线、CT、MRI检查，X线片示胸椎退行性变并增生，CT扫描提示胸椎椎间盘突出、OPLL（T3/4）并椎管狭窄，MRI检查提示胸椎管狭窄（T3/4）、脊髓受压及脊髓空洞；骨密度正常。入院诊断：①重度胸椎OPLL并胸椎管狭窄症（T3/4）；②胸椎间盘突出症（T3/4）；③脊髓空洞。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估 术前采用PACS医学影像系统对患者CT扫描图像进行测量，胸椎后纵韧带骨化最高凸起点的厚度约为8.0 mm（首例）/5.0 mm（第2例）。

1.2.2 手术步骤（图1）首例患者全麻后取俯卧位，常规消毒、铺无菌巾，沿T1～T9棘突后正中切口，双侧骨膜下剥离椎旁肌肉至横突根部，T1～T9逐一进针点定位、开口、开路、攻丝准备钉道，超声骨刀切除T3～T7后方全椎板，利用类似TLIF的手术入路，超声骨刀切除上、下关节突达椎间隙侧后方。摘除左侧T2/3、T7/8椎间盘，超声骨刀于接近肋横突关节外侧处切断左侧T3～T7肋骨，并在同侧T1、T2置入合适长度椎弓根螺钉，同侧T8、T9钉道注入适量骨水泥后置入合适长度椎弓根螺钉，T3～T7椎弓根置入合适大小椎弓根螺钉（螺纹尾部外露约8.0 mm），选择1根合适长度钛棒置入螺钉U形槽中并旋入螺帽临时固定，同法摘除右侧T2/3和T7/8椎间盘、切断右侧肋骨及置入椎弓根螺钉，合适长度钛棒置入右侧椎弓根螺钉U形槽。逐渐拧紧双侧 T1、T2、T8、T9螺帽，将 T3～T7椎体整体向前推移，C型臂X线机透视T3～T7前移位置满意后拧紧双侧T3～T7螺帽，生理盐水反复冲洗伤口，椎板及双侧关节突填充适量修剪的自体颗粒骨，留置引流管，逐层缝合切口。手术全程在体感和运动诱发电位监护下完成。

图1 胸椎椎体前移固定术流程图

第2例患者行T1～T6固定，将T3～T4椎体向前推移，未行骨水泥强化，T3、T4双侧切断的肋骨采用小钛板固定重建。

1.2.3 术后处理 预防性使用抗生素48 h，予脱水、神经营养药物，术后1周行胸椎X线、CT、MRI检查。嘱患者术后佩戴胸腰支具3个月。

2 结果

手术过程顺利，首例患者手术时间约10 h，术中出血约3 000 mL，第2例手术时间约5 h，术中出血约1 000 mL。术中均未出现动静脉、脊髓损伤或脑脊液漏并发症。术后患者下肢麻木、乏力症状明显缓解。X线片检查显示内固定良好，CT扫描示胸椎椎体前移位置及距离满意，前移距离约8.0 mm（首例）/5.0 mm（第2例），MRI检查显示胸脊髓受压明显改善。

首例患者术后12 d伤口引流液持续偏多，引流液清亮，生化检查结果考虑为胸膜分泌液体，胸片提示少量胸腔积液，胸外科会诊后建议拔除引流管，后间断摄胸部X线片监测胸腔积液变化，胸腔积液未见增加，伤口局部愈合良好，无皮下积液；术后前3周翻身时有胸痛。第2例术后引流量正常，翻身时无胸痛。2例患者手术前后影像学图片见图2，3。

图2 胸椎椎体前移固定术治疗胸椎后纵韧带骨化并严重椎管狭窄手术前后影像学图片（首例患者）2A术前X线片检查示胸椎退行性变 2B术前CT提示T3～T7后纵韧带骨化并椎管狭窄 2C 术前MRI提示T3～T7椎管狭窄并脊髓受压 2D 术后7 d X线片检查示T1～T9内固定良好，T8～T9可见骨水泥强化影 2E 术后7 d CT显示T3～T7椎体向前平移约8.0 mm 2F术后7 d MRI示胸椎管宽度增加，脊髓受压情况明显改善

3 讨论

3.1 胸椎后纵韧带骨化性胸椎管狭窄的手术治疗

胸椎后纵韧带骨化性胸椎管狭窄伴脊髓压迫症状者通常需手术治疗[3-4]，但易出现脊髓损伤甚至瘫痪等严重术后并发症[5]。对于OPLL导致的轻中度胸椎管狭窄，既往多采用后路椎板切除减压术进行脊髓间接减压[6-7]，虽有一定的临床效果，但由于胸椎后凸的存在，脊髓后移往往受限，单纯椎板切除术的临床效果常不理想[8-9]；或早期效果尚可，后期又出现加重的情况[4,9]。为此，临床上采用椎弓根钉棒固定联合后路截骨手术适当减小胸椎后凸，以期通过椎板减压获得较好的间接减压效果[10-11]。

但对于后纵韧带严重骨化凸起导致的重度胸椎管狭窄，压迫主要来自脊髓腹侧，椎板切除减压联合后路截骨的治疗效果往往非常有限。因此对于单一节段、局限性骨化凸起者，人们采用“涵洞塌陷法[12]”来直接切除骨化凸起的后纵韧带，或将凸起部分塌入涵洞内，实现脊髓直接减压，临床效果较好，但技术要求高，风险大，瘫痪等严重并发症的发生率也较高，推广普及相当困难。而对于多个间隙、长节段连续严重骨化凸起导致的重度胸椎管狭窄，手术难度更高，成功率更低，术者往往束手无策。

图3 胸椎椎体前移固定术治疗胸椎后纵韧带骨化并严重椎管狭窄手术前后影像学图片（第2例患者）3A术前X线片检查示胸椎退行性变并增生 3B术前CT提示T3/4椎间盘突出并后纵韧带骨化及椎管狭窄 3C术前MRI提示T3/4椎管狭窄、脊髓受压、脊髓空洞3D 术后7 d X线片检查示T1～T6内固定良好 3E术后7 d CT显示T3～T4椎体向前平移约5.0 mm 3F术后7 d MRI示胸椎管宽度增加，脊髓受压情况明显改善，脊髓空洞面积稍减小

3.2 胸椎椎体前移固定术的技术优势

胸椎椎体前移固定术通过切除相应骨化节段的胸椎椎板、切断双侧肋骨、切除头侧和尾侧正常/骨化节段间的椎间盘、置入钉棒系统等操作，将连续多个胸椎椎体连同骨化的后纵韧带向前推移，既实现了脊髓的直接减压，又免除了极其困难危险的骨化后纵韧带切除手术，操作过程中对脊髓骚扰也较少，大大降低了手术难度和风险，提高了手术安全性。这一开创性的手术方法为后纵韧带骨化性重度胸椎管狭窄的治疗带来了新思路，但目前该技术的细节方面尚不明确。

3.3 胸椎椎体前移固定术的手术体会

3.3.1 椎弓根螺钉置入时机 胸椎椎体前移术需要切除后纵韧带骨化节段的胸椎椎板，这一操作是在椎弓根螺钉置入之前，还是在置钉之后？我们在显露完成后，首先逐一定位、开口、开路、攻丝准备钉道，但并不置入螺钉。这样做的好处是椎板尚未打开，先行准备钉道安全性高；同时可免除螺钉置入对椎板切除等操作的妨碍和遮挡。我们选择在完成椎板切除，一侧前移节段上、下邻近椎间盘摘除，同时切断同侧肋骨之后，于同侧置入螺钉及临时固定棒以维持脊柱稳定，对侧也是同样，在摘除对侧髓核、切断对侧肋骨后再置入螺钉和固定棒，以避免螺钉拧入过早对切除椎间盘和切断肋骨产生遮挡，同时防止前移的多个胸椎在螺钉拧入时出现异动而导致脊髓损伤。

3.3.2 肋骨切断和椎间盘切除的手术次序 胸椎椎体前移固定术需要切断肋骨和切除上下邻近的椎间盘，孰先孰后？我们的看法是，在椎板切除完成之后，先切除一侧的椎间盘，即切除该侧的上、下关节突各一部分，利用类似TLIF的减压方法处理椎间盘，此时脊柱稳定性未受破坏，切除椎间盘不会导致脊柱不稳和异动，避免了潜在的脊髓损伤风险。此时无需切断前纵韧带及两侧纤维环，后纵韧带若无钙化也不用切断。随后切断同侧肋骨，并在该侧置入螺钉和固定棒，再在对侧实施摘除髓核、切断肋骨和置入钉棒等操作。

3.3.3 肋骨切断的位置及肋骨稳定性重建 胸椎椎体前移固定术需切断肋骨，切断的位置如何选择？切断后是否需要固定？若肋骨的切断位置偏外，则椎体前移后两侧的肋骨断端将前后错开，愈合困难，因此，两侧肋骨切断的位置宜接近横突外侧，胸椎前移时横突同时前移，肋骨远侧断端可以和相应胸椎的横突接触，有利于骨性愈合以及远期肋间和胸廓稳定性的恢复。肋骨断端与横突之间则采用小钛板固定，以恢复肋间的即刻稳定性。首例病例为经济起见，术中未采用小钛板固定，导致在未有硬膜损伤和脑脊液漏的情况下，术后切口引流液持续偏多，分析为切断5组肋骨、肋间不稳刺激胸膜所致；肋间不稳还引起术后早期胸部疼痛和翻身受限，住院时间延长，总治疗费用增加。第2例采取肋骨固定，术后引流量正常，无翻身疼痛等不适，提示即时重建肋骨稳定的重要性。

3.3.4 椎体前移技巧 如何通过螺钉置入并利用钉棒系统实现椎体前移？在手术过程中，头尾两组螺钉的置入与常规椎弓根螺钉固定相同，根据钉道深度选用相应长度的螺钉正常拧入，而用于前移椎体的螺钉则不完全拧入，裸露一部分螺纹，裸露螺纹的高度则是椎体拟前移的距离，具体裸露多少需根据后纵韧带骨化凸起的厚度决定，故前移椎体的螺钉长度需选用比钉道深度长的螺钉，这样进入椎体内的螺钉长度不致过短，可以保留与常规置入相同的螺钉把持力。此外，所有螺钉宜采用长臂万向螺钉，以方便置棒和拧紧螺母前移椎体；固定棒的弧度应比患者自身相应节段胸椎后凸角度略小，以尽量实现椎体的平行推移。向前推移椎体时应首先同时拧紧左右两侧头尾端各两组螺钉的螺母，下压、推动中间多个骨化节段的椎体前移。对于头尾螺钉的数量，我们认为只要髓核摘除彻底并获得椎间松解，凭借上下各两组螺钉的强度就足以实现中间多个椎体的推移。而对于骨质疏松患者，向前推移椎体时头尾两组螺钉承受巨大的拔出力，宜使用骨水泥强化钉道。而前移椎体时因节段较多，承受的是下压力，故无需钉道强化，以免出现骨水泥渗漏等并发症。

总之，胸椎椎体前移固定术是治疗胸椎后纵韧带骨化性重度胸椎管狭窄安全有效的新术式，但目前开展例数极少，临床效果尚需大量病例总结，技术细节亦需进一步完善。