社会资本参与公立医院PPP项目存在的主要问题分析

◇高 鹏

近年来，我国出台了一系列政策，大力推广政府和社会资本合作（PPP）项目。在公立医院建设、运营过程中推行PPP模式，有利于推动各类公立医疗机构与社会资本合作，既能缓解各级政府的财政压力，放大投资规模，又能运用现代企业制度管理公立医疗机构，运用市场调节的手段优化资源配置，缓解政府投入不足、公立医院管理体制和运行机制不顺畅、医药费用上涨过快、个人负担过重等问题。当下，人民群众日益增长的医疗卫生需求、公立医疗机构稳健的营收能力都对社会资本产生了巨大的吸引。公立医院PPP项目作为一种双赢的举措，发展势头良好。据国家财政部“政府和社会资本合作（PPP）综合信息平台”的统计，截至2017年9月末，全国基本公共服务领域共有入库项目1321个，总投资10897亿元，其中，医疗项目258个，占公共服务项目总数的19.5%；投资额为1570亿元，占总投资的14.4%，同比增长61%。如果将养老项目中涉及医疗的部分归入其中，医疗项目在项目库中所占的比重会更大。目前，与公立医院PPP项目的高歌猛进势头相比，对其存在问题的研究相对较少。实际上，利益有多吸引人，风险就会有多大。社会资本参与公立医院PPP项目还有许多现实问题需要解决。

一、各方目标不一致，如发生冲突有可能导致零和博弈

公立医院通过PPP项目的方式引入社会资本参与改革，涉及政府、社会资本和公立医院三方的利益。政府推行PPP模式的目的是减轻财政负担，减小投资风险。公立医院推行PPP模式的目的是解决医院发展面临的基础建设、设备更新、运营管理等实际问题，从而促进医院的发展。而社会资本的逐利性决定了其必须在项目建设或者运营过程中获得收益。三方的出发点和目标并不一致。各方参与公立医院PPP项目是基于合作博弈理论的基础。合作博弈最主要的两个概念是联盟和分配。通过参与对各方有约束力的联盟，每个参与者从联盟中分配到的收益不小于单独经营所得收益。合作博弈的结果必须是一个帕累托改进，即各方的利益都有所增加，或者至少有一方利益增加，而其他方的利益不受损害。具体到公立医院PPP项目中，合作必须达到“1+1+1＞3”的效果。这是一种理想的状态，也是各方推行、参加公立医院PPP项目的主要动力。当下，人民群众日益增长的医疗卫生需求与大多数公立医院稳健发展和营收的情况，使各方加深了对PPP项目的乐观程度。三方的根本出发点和目标不一致，极易使各方合作博弈的美好愿景转化为“公益性”与“逐利性”零和博弈（即一方所得为另一方之所失）的结果。国外一些医院PPP项目已经出现了维护成本高出预期50%、建设质量低下无法满足预期使用年限、政府部门仍需长期承担风险、社会资本方的投资回报无法得到保障的情况。

二、公立医院的公益性、非营利性和政治敏感性增加了其PPP模式的设计难度

PPP模式起源于17世纪的英国，也成熟于英国。政府投资无法满足日益增加的基础设施建设需要，促成了PPP模式的出现。这种模式在我国也不算是新鲜事物。从上世纪80年代起，各级政府为缓解基础设施建设需求与政府财力不足之间的矛盾，首先在道、桥建设等基建领域引入了PPP模式，目前已经在高速公路建设、城市轨道交通建设等领域发展得比较成熟。不过，各国对将该模式引入公立医院普遍持谨慎态度。在该模式的起源地——英国，直到1997年7月才颁布实施《国家卫生服务法案》，使医院成为可与民间机构签订PFI（Private Finance Initiative）协议的合格主体。2014年，我国的国家发展改革委员会才公布《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》，明确提出鼓励将PPP模式运用于医疗及健康养老等公共服务项目。主要原因在于，虽然医疗卫生领域和基础设施建设等领域同属公益性行业，但彼此还是有很大的差别。

（一）与其他部门相比，公立医院的公益性质更强

公立医院作为提供特殊公共服务的公共部门，我国医疗卫生法律法规将其定位为公益性事业单位（或参照事业单位管理），不同于一般的社会组织，与国有企业的区别也较为明显。公立医院运作的目标是向社会提供基本医疗服务，社会效益是评价其活动的准则。

（二）与其公益性相对应，我国公立医院都是非营利性质的

公立医院的收入只能用于医院的发展，如基础设施建设、购置仪器设备等，不能作为利润进行分配。而在其他领域，如在高速公路PPP项目中，社会资本方可以通过取得一定时限的公路收费权来收回投资成本和获取收益。这些区别，使社会资本方基本上无法参与到公立医院医疗服务业务的运营管理和收入的直接分配中去。作为出资方，社会资本方对公立医院医疗服务业务没有“话语权”。针对这种情况，社会资本方需要对公立医院PPP项目的投资、运营管理和投资回报机制进行更为细致、复杂和精确的设计。

（三）公立医院改革具有高度政治敏感性，政策变动的可能性大

人民群众生命健康所需的基本医疗服务主要是由公立医院提供的，党和国家高度重视公立医院改革的成效。鉴于社会资本方不能从公立医院医疗服务业务中获取收益，公立医院PPP项目的合作期限都非常长，动辄几十年。一方面是党和国家推动公立医院改革的决心“时不我待”，一方面是长期的合作期限。如果中短期实践证明PPP模式并非公立医院改革的有效手段，相关政策变动的风险会加大。社会资本在参与PPP项目之前必须对投资回报机制进行充分考虑，分配好长期利益与短期利益的比重。

三、投资回报机制需要更专业、更精确的设计与论证

与传统PPP项目相比，社会资本参与公立医院PPP项目，不能改变公立医院的性质和收益分配制度，这是我国公立医院改革的底线。政府推行公立医院PPP项目的出发点是减少财政支出，出资方则希望通过政府购买服务的方式收回成本，目前来看，这种方式的可行性较差。当下，出资方多采用收取服务费（不涉及医疗服务业务）的形式从公立医院PPP项目中获益。如社会资本负责出资建设公立医院，建设完成后将设施交付医院使用，并负责提供后勤服务（以停车、保洁、食堂等服务为主），医院支付后勤服务费。这种方式最大的问题是管理难度大，而收益低，投资回报慢，与社会资本“染指”公立医院的期望值差距较大。

另外一种常见的投资收回方式为特许经营方式。社会资本收购或注资现有的公立医院，然后根据特许权协议运营，最后移交给公共部门。该模式最成功的例子是凤凰医疗集团参与北京地区公立医院改革的PPP实践。在与地方政府签订的IOT协议中，凤凰医疗集团负责出资，改善协议医院的医疗设施和诊疗服务水平，以换取在19～48年期限内向相关医院收取管理费和供应药品、医疗器械和医用耗材的权力。毫无疑问，与上一种方式相比，出资方采用该方式，基本上控制了公立医院的采购渠道，提高了出资方的收益水平。但是这种方式不具有普遍性，主要得益于北京市政府的地方政策。另外，社会资本控制公立医院采购渠道的方式是否符合国家规定的集中采购要求，也是存在争议的。

鉴于投资回报的复杂性、分散性和长期性，社会资本方在参与项目前非常有必要寻求专业的财会、精算、金融等人员的帮助，对投资回报率进行细致论证，对PPP模式的投资回报机制进行精确的设计。除考虑技术问题外，还要考虑数十年间的货币贬值问题，避免巨额投资最后变成一笔糊涂账。

四、风险分配不合理，与收益不成比例

PPP模式的优势在于有效利用社会资本，减轻政府财政负担，社会资本是实行PPP模式的主要资金来源。社会资本方的资金主要来源于自有资金和传统信贷金融，其中信贷资金占了相当大的比例。根据我国金融机构信贷管理的要求，实际上社会资本方获取信贷资金的成本要高于政府和作为公益事业单位的公立医院，推动PPP项目建设的大部分融资压力和风险都压在了社会资本方身上。基于对公立医院主要业务的不可及性、PPP项目投资回报的长期性、收益的分散性，社会出资方实际上是PPP项目未来法律、政策、运营、收益等各项风险的主要承担者。与其他领域相比，社会资本方在公立医疗机构PPP项目中取得的收益与承担的风险并不成比例。社会出资方需要认真权衡出资压力、融资风险与项目收益之间的比例情况。