福州市推进城乡居民医保一体化工作成效及完善对策

邹晨曦



福州市推进城乡居民医保一体化工作成效及完善对策

邹晨曦

（福州市医疗保障基金管理中心， 福建 福州 350001）

福州市已基本建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，并取得了一定成效，但在整合过程中，仍存在一些困难和问题。为进一步推进城乡居民医保一体化、均等化目标，应充分利用信息化手段，优化参保缴费途径；发挥部门工作合力，实现信息资源共享；加大政策宣传力度，稳定提高参保覆盖率；统筹政策衔接，实现保障均衡；创新管理，提升经办服务能力。

福州市；城乡居民医保；一体化

为健全和完善基本医疗保险制度，推进城乡一体化进程，福州市自2016年1月起，启动城乡居民医疗保险制度整合工作，通过逐步整合现行城镇居民医保、新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，出台了《福州市城乡居民基本医疗保险管理办法》。从2018年1月1日起，福州市城乡居民医保制度在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等方面实现“六统一”，但在运行中还面临一些困难和问题，需要进一步推进完善。

一、推动城乡居民医保一体化主要成效

（一）着力推动管理体制创新

福州市积极推进医保管理体制改革。设立福州市医疗保障管理局，将原市人社局承担的职工医保、城镇居民医保及生育保险的基金管理职责，市卫计委承担的新农合及药品、医用耗材集中采购管理职责，市民政局承担的城乡医疗机构救助管理职责，市发改委（物价局）承担的医疗服务价格管理职责，市商务局承担的药品配送管理职责统一划入市医保局管理，实现“药、价、保”统管。

设立市医疗保障基金管理中心，将市、县（市）区两级城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的经办机构、职责整合划入市医疗保障基金管理中心，实行垂直管理，实现基本医疗保险“三保合一”，提高管理效率，实现统一规范管理。2018年1月，随着市医保中心晋安管理部正式入驻晋安区市民服务中心，全市12个管理部全部到位，各县（市）区都设有医保办事窗口。

（二）着力推动管理规范统一

统一管理方式。充分利用现有经办资源，对经办机构、人员、信息系统等各类经办力量进行整合，规范经办服务流程，补足经办服务短板，制定规范、便民、统一的管理服务方式，提供城乡一体化经办服务，化解了不同部门管理不协调、衔接难等问题，提高经办管理服务效率，增强管理的规范性，为参保人员提供高效便捷的经办服务。

统一信息系统。2017年1月前，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗分别由人社、卫计部门进行管理，存在机构职能重叠、交叉，资源浪费等现象。2017年8月，完成了档案系统信息数据比对整合和参保缴费的“三保合一”系统改造，新系统正式运行，避免重复参保、财政重复补助，为顺利开展2018年度城乡居民医保参保缴费工作打下基础。

统一基金管理。城乡居民医保基金由市级统收。基金收入上缴市医疗保障基金管理中心收入户，由收入户上缴市财政专户；基金支付由市财政专户拨付到市医疗保障基金管理中心支出户，由市医疗保障基金管理中心各管理部支出户直接与统筹区域内定点医疗机构结算。全市城乡居民基本医疗保险基金统筹管理，统一征缴、管理和支付。

（三）着力提升人民群众获得感

均衡保障待遇。原有的城乡居民医保制度在门诊特殊病种补偿管理规定、住院补偿管理规定、新生儿参保保障政策、住院分娩保障政策、重大疾病救治政策等方面均存在较大差距，在考虑基金的承受能力基础上，统一保障待遇、医保目录和就医管理，同时适度提高保障待遇，城乡间、地区间居民医保待遇更加均衡。不论农村居民和城市居民，在普通门诊、门诊特殊病种、住院、大病的起付标准、最高支付限额、支付比例都统一，生育医疗费待遇、重大疾病优惠救治政策实现一致。2018年实施城乡居民医保一体化后，农村居民享有与城镇居民同等医保待遇，门诊、住院补偿比例均得到了提高，如在三级及以上医院住院的补偿比例与原新农合补偿比例相比提高了10个百分点；城乡居民大病保险的最高支付限额也进一步提高，让患有大病的困难群众减轻了负担，真正受益。

政策引导居民到基层就医。加强医联体建设是实现医疗卫生工作重点和资源的双下沉，提升基层能力，促进分级诊疗的有效途径。城乡一体化后的医保政策规定，居民一般常见病、多发病到就近定点基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）就医，可享受在原有普通门诊或特殊病种门诊报销比例基础上提高五个百分点，门诊特殊病种零起付线；在医联体内转诊住院取消二次起付线。用优惠政策引导城乡居民一般常见病、多发病到就近定点基层医疗机构就医，提高了医疗资源的利用率。

优化结算方式，方便群众就医。2017年1月起全部取消福州市基本医疗保险参保人员就医区域限制，参保人员在福州市范围内就医，无需办理异地就医登记手续。2017年3月起，参照职工医保结算模式，在全省率先优化新农合结算模式，在全市定点医疗机构分期分批推行新农合住院费用预结算，患者仅需按个人自付住院费用缴纳住院预交金即可，减轻了患者经济负担。2017年5月1日起，福州市新农合参合患者在全省医疗保险联网定点医疗机构住院的，所发生的医疗费用统一纳入新农合基金支付范围。2018年1月1日后，城乡居民医保待遇完全统一，所有参保居民在全省联网定点医疗机构异地就医，依托全省联网系统，实现省内异地就医即时结算，农村居民告别异地就医繁琐的报销程序，极大方便了参保人员跨地区就医。原来新农合缴费模式较单一，由村干部收缴医保款后向乡镇缴纳汇总，由乡镇再上报到医保经办机构，2018年起可通过银行缴费、药店扣缴、微信缴费等多种途径，极大地方便了群众缴费。

二、推动城乡居民医保一体化面临的主要困难和问题

2018年1月1日起，福州市城乡居民基本医疗保险制度并轨，实现“六统一”。前期的调查摸底、系统整合、管理方式统一、一体化政策出台到城乡居民医保制度正式运行，经历不断磨合完善的过程，推进中仍面临许多困难和问题。

一是参保工作合力有待进一步加强。城乡居民医疗保险工作涉及卫生、教育、民政、残联、财政、扶贫等多个部门。随着城乡医疗救助、精准扶贫等政策的出台，财政补助对象身份确认工作需要卫生、民政、残联、扶贫等部门按时提供准确数据，规范身份确认流程，保障财政补助对象合法权益。在校学生参加居民医保的工作开展需要教育部门的配合支持，特别是在榕高校大学生参保工作难度较大，教育部门的配合成为影响学生居民医保参保工作开展的重要因素。前期部分区（县）对负责居民医保工作的主管部门还未明确，也一定程度上影响2018年度城乡居民医保参保工作的开展。

二是待遇结构不适应基本医保一体化要求。经过两年的逐步整合，2018年1月1日起，城乡居民基本医保制度实现“六统一”，下一步还将整合职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，建立城乡一体、层次多元、公平和谐、惠民高效的基本医疗保险制度。目前，职工医保同城乡居民的待遇政策差别较大，有待进一步完善。以门诊特殊病种为例，原居民医保及新农合相同病种15种，居民医保独有病种3种，新农合独有病种13种，合计31种，而筹资标准远高于居民医保的职工医保特殊病种仅有18种，基本医保一体化后城乡居民特殊病种保留了26种。另外，原新农合设置重大疾病优惠救治病种有21种，为保证待遇统一和特殊人群的实际需要，删减受益人数较少或与单病种收付费重合的病种，对受益群体较多的特殊人群给予评估保留，基本医保一体化后，保留了7类病种的门诊或住院优惠救治待遇。职工医保相关政策也应梳理统一，以实现医保待遇公平。

三是基金账户和商业保险承办公司未统一。原城镇居民医保的基金开户银行为中国农业银行，新农合的基金开户银行为福州海峡银行，根据财政专户的管理规定，城乡居民医保一体化后基金开户银行必须统一。另外，原城镇居民医保和新农合大病保险签订协议承办的商业保险公司不同，协议规定的起付标准、报销范围也有一定的差距，城乡居民医保一体化后，两家商业保险公司需要协商统一，以更好对接承办大病保险。

三、进一步推进完善城乡居民医保一体化的对策建议

充分运用信息化手段，优化参保工作方式。一是取消农村居民参保登记网上申报平台，并入社区及学校运用的“E点通”居民参保登记网上申报平台，优化城乡居民参保登记工作流程，避免参保数据录入缓慢问题，同时对参保人员信息在申报系统设置控制，通过人工审核-系统智能识别-人工审核的方式，有效减少参保身份信息缺失或错误等情况，保证新参保人员数据的及时性、准确性。二是取消乡镇、村的按户收费方式，倡导银行、微信、药店代扣等便捷的续保缴费方式，实现居民医保费通过农行和海峡银行遍布全市城乡的网点即时收缴、通过居民医保缴费系统自动对账，解决了居民医保续保缴费难、对账难的问题。三是要让贫困人口和因病致贫人员等医疗救助对象全部纳入基本医疗保障，确保城乡居民应保尽保，实现医保精准扶贫。

发挥部门工作合力，实现信息资源共享。公安部门负责的人员迁出、死亡或注销信息，教育部门管理的学生学籍系统信息，民政系统登记的低保、重残等医疗救助人员信息，若能与医保系统信息对接，实现资源共享，将更有利于参保工作正常有序进行。若能及时与公安、民政对参保人员的身份信息进行比对核实，可有效减少参保身份信息缺失或错误等情况，剔除不符合条件人员，一定程度上维护了医保基金安全。

加强政策宣传，稳定提高参保覆盖率。做好城乡居民医疗保险政策的宣传工作，通过网站、电视、报纸、横幅标语、宣传册等多种方式广泛向群众宣传政策，不仅使他们了解保障的内容，而且要让他们知道补偿条件和赔付比例，让群众增加对城乡居民医疗保险的认识，提高自觉参保的积极性、主动性。依托社区、学校做好城乡居民和学生的参保缴费工作，发挥其在宣传发动、组织参保方面的作用，使各个方面形成工作合力。适应农村居民的特点，结合城乡居民中老年参保对象接受信息途径，可在本土电视节目如《攀讲》做政策宣传，方便老年人了解医保政策。同时，医保经办机构在参保缴费期可通过短信、微信平台等方式提醒参保人员及时缴纳医疗保险费。

统筹政策衔接，进一步实现保障均衡。按照立足基本、保障公平的原则，确保群众基本医保待遇不受影响，确保基金安全和制度运行平稳，有序过渡，逐步建立职工、城乡居民基本医疗保险在覆盖范围、医保目录、定点管理和基金管理“四统一”，实现缴费与保障待遇均衡，相互合理衔接。同时，在医疗服务管理上规范统一，如门诊特殊病种设置要统筹考虑职工医保、城乡居民医保待遇公平，确定合理统一的病种范围及报销待遇。要借助推进城乡一体化的整合之力，促进基本公共服务的均等化，实现公平医保。

创新管理，提升经办服务能力。在经办管理中，应该淡化和消除城乡观念和农民市民观念，不再区分农村居民和城镇居民。由于城镇居民和新农合制度建立之初，不同部门管理有各自的思维习惯和经办方式，如新农合原来全市有近300人乡镇卫生院工作人员或聘用人员协助办理费用报销、特殊病种确认等经办服务，虽不符合第三方原则，但离农村居民近方便办事。整合后，医保经办机构人员和编制无法达到要求，必须由政府通过购买服务，或以劳务派遣方式解决人员不足问题。医保体制改革后，各县（市）区管理部属于市医保中心派出机构，无独立法人资格，为方便属地管理，更好对定点医药机构管理，维护基金安全，中心适当授权各县（市）管理部对辖区内定点医药机构加强监督管理和开展医保费用稽核工作。

责任编辑：林淑周

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1674-1072（2018）02-078-03

2018-01-15

邹晨曦（1972-），男，福建永泰人，福州市医疗保障基金管理中心科长。