功能性电刺激结合踝足矫形器对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响

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(临沂市人民医院康复科，山东临沂276003)

脑卒中是我国的常见病和多发病，具有高致死率、高致残率的特点，约88%为缺血性卒中，其余为出血性卒中和蛛网膜下腔出血。步行能力下降是脑卒中患者最常见的肢体功能障碍的表现，严重影响了患者的生存质量。步行能力的康复，对改善卒中患者日常生活能力、提高患者生活质量具有十分重要的意义[1]。脑卒中患者的大脑皮层受损，脊髓功能往往被保留了下来，远端的康复训练及神经肌肉刺激可增加脊髓运动感觉神经元兴奋性，改善大脑皮层功能，从而达到康复的目的。 功能性电刺激(functional electrical stimulation，FES)与踝足矫形器(ankle-foot orthosis，AFO)已被广泛用于改善脑卒中偏瘫患者步行能力，均被证实具有明确疗效[2-4]。本研究旨在通过观察功能性电刺激结合踝足矫形器对脑卒中偏瘫患者步行能力恢复的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年7月～2016年5月在我院康复医学科住院治疗的脑卒中患者，诊断均符合第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》，并经颅脑CT或MRI证实为脑梗死或脑出血。入选病例标准：①首次发病，且存在单侧肢体运动功能障碍；②年龄18～80岁；③患侧下肢肌张力评定，改良Ashworth评定0～2级，Holden 步行能力分级≥1级；④病情稳定，意识清，可接受指令性动作；⑤患者签署知情同意书。排除标准：①昏迷、有认知功能障碍、无法执行指令动作；②生命体征不稳，不能耐受康复训练者；③双侧肢体均存在功能障碍者；④病灶位于脑干或小脑；⑤下肢注射肉毒素者；⑥下肢关节不稳或损伤者。根据以上标准，本研究共纳入72例患者，其中男性39例，女性33例。采用随机数字表法分为治疗组36例和对照组36例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2治疗方法两组患者均给予常规药物治疗，包括降血压、降血糖、调脂、营养神经、改善微循环等治疗；均接受早期基本康复治疗，包括良肢位摆放、神经肌肉促通技术、针灸、理疗及日常生活能力训练。对照组在早期基本康复治疗的基础上，增加踝足矫形器的训练，每周5次，每次训练时间30min，持续4周。治疗组在常规康复治疗和佩戴踝足矫形器的同时，每天佩戴GYKF-I 型步态训练矫正仪进行FES治疗。患者坐位，选取患肢胫前肌肌腹放置正极电极片，腓骨小头下方放置负极电极片，选取步行模式进行训练，每次FES治疗30min，每周5次，持续4周。

1.3评价标准两组患者在治疗前及治疗4周后分别评定一次，由经过培训的康复医师进行专人盲法评定。采用简化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)评定下肢运动功能，该量表共17项，每项分3个等级计分(0～2分)，运动总分为34分。Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)[5]评定平衡能力，评定标准共14项，每项0～4分进行分级，最高56分，得分越高反映平衡能力越好。功能性步行能力分级(functional ambulation category，FAC)评定步行能力，按0～5分进行分级，0分不能行走，5分正常行走。

1.4统计学分析采用SPSS19.0统计软件进行研究数据处理，组间FMA、BBS、FAC评分比较采用独立样本t检验，组内FMA、BBS、FAC评分比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者治疗前FMA、BBS、FAC评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗4周后FMA、BBS、FAC评分均优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者治疗前后FMA、BBS、FAC评分比较±s，分)

3　讨论

脑卒中是造成中老年人永久残疾的主要原因之一。脑卒中患者常常伴有肌力减退、痉挛、平衡障碍、洗澡穿衣障碍、大小便障碍、认知障碍、抑郁等各种功能障碍。步行能力障碍是主要的卒中后功能障碍之一，也是卒中患者康复的主要目标。卒中患者步行能力下降，表现为步速降低、运动控制差、足下垂、患肢沿弧线摆动，髋关节、膝关节、踝关节分离运动差，呈划圈步态[6-7]。功能性电刺激(functional electrical stimulation，FES)与踝足矫形器(ankle-foot orthosis，AFO)已被广泛应用于改善脑卒中偏瘫患者的步行能力，均被证实具有明确疗效。本研究也得到类似结果，对照组、治疗组两组患者治疗前后FMA、BBS、FAC评分差异均有统计学意义(P<0.05)。

功能性电刺激(FES)指低频脉冲电流通过植入或表面电极，刺激瘫痪肌肉或无力肌肉，以模拟正常运动模式，增加肌肉力量，增加心脏负荷耐受，从而改善肌肉功能，加速肢体运动功能的恢复，已被广泛应用于心脑康复治疗中[8-9]。FES通过刺激残存中枢神经系统神经元的功能重组和运动再学习能力，来促进神经的重塑，不断重复的正常下肢运动模式信息，刺激大脑皮质感觉区，在大脑皮质形成兴奋痕迹，进而使卒中后步行功能障碍得到康复治疗[10-11]。反复的功能性电刺激可促进偏瘫患者运动神经元兴奋性，促进神经功能重组，改善肢体肌力、运动功能、感觉功能、平衡功能，从而恢复步行能力[12]。踝关节的背伸能力与偏瘫患者步行能力具有高度相关性，踝关节的稳定性对脑卒中患者步行能力恢复也起着至关重要的作用[13-14]。本研究选择FES刺激胫前肌，促进踝关节背伸，提高踝关节稳定性，从而达到改善脑卒中患者步行能力的目的。

AFO在改善及纠正偏瘫患者步行能力方面起到很好的作用。偏瘫患者在行走过程中出现患肢沿弧线摆动，经外侧回旋向前，呈划圈步态。足下垂和足内翻畸形是由于踝背屈肌无力、踝跖屈肌肌肉痉挛增加和踝关节不稳定性引起的，严重影响步行能力恢复[15-16]。踝关节的运动训练可促进大脑皮层功能重组，有助于步行控制能力的感觉运动神经网络的恢复。AFO已被广泛地应用于卒中后步行能力康复，可在矢状面、冠状面来控制踝关节的运动训练，减轻踝跖屈肌肌肉痉挛、增加踝关节稳定性，降低步行的能量消耗[17]。偏瘫患者使用AFO的时机一直在被探索中，以往的观点主张早期进行常规的康复治疗项目，踝关节恢复不理想时再考虑使用AFO[18]。近几年，国内外学者研究在偏瘫患者早期康复中就使用AFO，可增加踝关节稳定性，有利于踝关节背屈训练，促进患者运动功能和步行能力的早日康复[19-21]，达到早期离床、早期步行、早期回归家庭和社会的目的。传统的矫形器的制作，需要耗费大量的人力物力，需要设计、测量、绘图、取模、制造、装配等工艺，当患者一般情况发生改变时，矫形器则失去治疗意义。近几年，随诊3D打印技术在医疗中的广泛应用，越来越多的康复工程师也将3D打印技术应用到矫形器制作中，并取得了满意的成果。

本研究结果显示治疗组在佩戴踝足矫形器的同时加用FES联合治疗，治疗4周后FMA、BBS、FAC评分均优于对照组，说明功能性电刺激结合踝足矫形器治疗可更有效地改善脑卒中偏瘫患者的平衡、步行能力，是脑卒中偏瘫患者一种安全、有效、可行的康复训练方法。

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