纳米碳示踪技术在胰头部恶性肿瘤行精准胰十二指肠切除术中的应用

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(临沂市中心医院普外二科，山东沂水 276400)

胰腺癌是消化系统中恶性程度最高的肿瘤，其中胰头癌占胰腺恶性肿瘤发病率80%～90%，近几年其发病率全球范围内逐年提高，因其恶性程度极高，预后极差，确诊后5年内生存率仅为5%[1]。手术仍然是目前唯一可能治愈胰腺癌的治疗方式，R0切除可望使患者达到延长生存时限，提高其生存率，但是其术前诊断困难，不能早期发现，导致其可切除率低，术后复发率高，预后差。目前根治性胰十二指肠切除切除术(PD)已成为胰头癌治疗的标准术式，但患者术后生存率仍低。很多研究发现，淋巴转移是影响胰腺癌患者预后的重要因素之一。大量的研究证实淋巴结转移是胰腺癌预后的独立影响因素[2- 4]。如何提高胰十二指肠切除切除术(PD)手术质量，达到R0切除，并实现淋巴结彻底清扫，成为治疗的一个难点。近年来淋巴示踪技术不断发展，特别是纳米活性碳，由于其染色方便、淋巴趋向性高，能主动运输和被动运载至淋巴管和淋巴结，在淋巴结内停留，达到淋巴靶向示踪的目的，所以纳米碳示踪剂技术在乳腺癌、胃癌、结肠癌等淋巴转移为主的恶性肿瘤诊治过程中被广泛运用[5- 6]，且表明淋巴示踪效果较好。本研究将纳米碳示踪技术应用在胰头部肿瘤行胰十二指肠切除术中，对清扫范围及区域淋巴结清扫情况进行临床对照观察，以提高患者PD手术中淋巴结清扫率，达到更加精准的治疗。

1　资料与方法

1.1一般资料选择临沂市中心医院2016年4月～2017年12月收治的65例胰头癌患者作为研究对象，将患者按照随机数字表法随机分为实验组、对照组两组，实验组32例，男17例，女15例，年龄33～71(53.9±2.11)岁；对照组33例，男18例，女15例，年龄35～72(52.6±3.25)岁；实验组与对照组基线特征差异无统计学意义(见表1)。纳入标准：术前临床诊断为胰头恶性肿瘤；术前评估能手术切除(胰十二指肠切除)；术后病理诊断为胰头恶性肿瘤；治疗方法得到我院医学伦理委员会批准，并于术前向患者或家属交代并签署知情同意书，不存在医学伦理问题。

表1 　两组患者一般资料比较

1.2手术方法两组患者均行全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除术，并常规行标准的淋巴结清扫。

1.2.1实验组开复探查腹腔，无腹腔内广泛转移，探查肠系膜上动脉、腹腔干或肝总动脉未受肿瘤侵犯，充分暴露胰腺头部。用1ml注射器抽取纳米碳混悬液(商品名：卡纳琳，重庆莱美药业有限公司生产，每支1ml/50mg)，将纳米碳混悬液分上、中、下三点注入胰腺头部腺体内，每点约0.3ml，共0.9ml，注射时回抽避免误入血管。注射部位距离十二指肠内侧约0.5cm，注射深度为胰腺前被膜下约1cm。注射完毕后纱布轻压5～10min，防止纳米碳混悬液渗漏。胰腺头部及周围淋巴组织在被纳米碳黑染然后行的胰十二指肠切除术，并行标准的淋巴结清扫，淋巴结清扫范围：幽门上及下淋巴结(No.5，No.6)，肝总动脉前方淋巴结(No.8a)，肝十二指肠韧带淋巴结(肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结，No.12bl，12b2，12c)，胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结(No.13a- b)，肠系膜上动脉右侧淋巴结(No.14a- b)，胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结(No.17a- b)。完整切除钩突，肠系膜上动脉右侧180°做到骨骼化，上述淋巴结与标本整块切除。对于切除的淋巴结组织，手术医师根据是否染色并根据腹腔淋巴结分组进行分别取材。

1.2.2对照组上腹部正中切口进腹，探查全腹和相关动脉，未见转移灶后打开胃结肠韧带，游离结肠系膜前叶直至胰腺下缘，探查发现肠系膜上动脉、腹腔干或肝总动脉未受肿瘤侵犯，则行全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除术并标准淋巴结清扫。

1.3观察指标观察记录两组患者术后淋巴结检出数量、被纳米碳黑染的淋巴结数量、淋巴结超过12枚病例数量、直径小于3mm 的微小淋巴结数量、癌转移淋巴结数量、黑染癌转移淋巴结数量。

2　结果

两组围手术期情况比较，所有65例胰头恶性肿瘤患者均顺利完成全胰腺系膜切除胰十二指肠切除术，并行标准的淋巴结清扫，术后病理均证实为胰头部恶性肿瘤。

2.1两组患者检获淋巴结数目比较实验组和对照组两组检获淋巴结数目差异有统计学意义(P<0.05)，说明纳米碳可提高淋巴结检出率(见表2)。实验组与对照组检出淋巴结数目≥15枚的病例数比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.2两组直径<3mm的微小淋巴结检出率比较实验组检出的直径<3mm的微小淋巴结数目明显高于对照组，两组间差异比较有统计学意义(P<0.05)，说明纳米碳示踪技术能提高直径<3mm的微小淋巴结的检出率，见表4。

2.3两组淋巴结转移率的统计学比较实验组和对照组之间淋巴结转移率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

2.4实验组检出的黑染淋巴结转移情况 实验组淋巴结黑染率为60.59%；黑染淋巴结中癌转移阳性率为20.17%； 未黑染的淋巴结中癌转移阳性率为11.79%；差异有统计学意义(P<0.05)。实验组检获的黑染淋巴结中癌转移率明显高于未黑染淋巴结的癌转移阳性率，说明纳米碳提高了癌转移淋巴结的检出率(表6)。

表2　两组检出淋巴结数目比较

表3　两组检出淋巴结数≥15枚病例数比较

表4　两组直径<3mm微小淋巴结检出数目比较

表5 　两组淋巴结转移情况比较

表6　实验组黑染、未黑染淋巴结转移情况比较

3　讨论

淋巴结转移是胰腺癌主要的转移方式，也是影响预后的最重要因素之一[7]。美国癌症联合委员会(AJCC)和日本胰腺协会(JPS)发布的最新版胰腺癌相关指南均强调了转移性(阳性)淋巴结数目对N分期方面的权重及对病人预后的影响[8]，但并未提倡扩大的淋巴结清扫，仍要求高质量完成标准范围内的淋巴结清扫。

胰头癌术后淋巴结检出数量对肿瘤的分期及预后判断有重要意义，检查的淋巴结数过少可能导致淋巴转移信息的遗漏和病理分期的偏移。我国2014年发布的胰腺癌诊治指南指出，胰腺癌术后标本应获取15 枚以上的淋巴结，新辅助治疗后的病人获取淋巴结数目可少于15枚[9]。美国癌症联合委员会(AJCC)第8版胰腺癌分期系统中指出淋巴结检出数目足够多(>15枚)是N分期准确的基础，如果淋巴结检出数目较少，则N0期假阴性的可能性较大，这表明一定范围的淋巴结清扫对于提高胰腺癌根治性切除率及术后分期指导预后有重要作用[10- 11]。虽然淋巴结清扫数量、阳性淋巴结/总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议[12- 13]，但送检标本内一定数量的淋巴结有助于准确的N分期，并指导后续辅助治疗，此有赖于外科手术中对淋巴结的清扫及病理科对切除标本的标准化处理。

纳米碳混悬液中活性炭颗粒大小均匀，具有高度的淋巴系统趋向性，肿瘤附近注射纳米碳后不进入血管，而能够顺利进入毛细淋巴管，随着淋巴循环聚集、滞留在淋巴结中，使淋巴结染成黑色，是当前较为理想的淋巴示踪剂。目前纳米碳淋巴示踪剂主要被应用于甲状腺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌手术中，取得了较好的示踪效果[5- 6]，研究表明纳米碳能提高以上恶性肿瘤患者术中淋巴结清除率和术后淋巴结检出率，特别是微小淋巴结检出率，能指导术中淋巴结清除范围，减少对周围正常组织的损伤，还能提高术后病理分期的准确性。

本研究将纳米碳淋巴示踪技术应用在胰头部恶性肿瘤行精准胰十二指肠切除术中，证明了其可行性和有效性。研究结果显示，实验组术后检出淋巴结数量明显高于对照组，说明纳米碳淋巴示踪技术能显著提高术中淋巴结清除率及术后淋巴结检出率。这可能与检出了更多的小或微小淋巴结(直径<3mm)有关。实验组在术后淋巴结检出数量>15枚的病例数明显高于对照组，这提高了胰头癌术后TNM分期中N 分期准确性，为术后进一步治疗提供了更好的参考依据，利于患者病情、预后的评估。实验组检出的黑染淋巴结中癌转移率(20.17%)明显高于未黑染淋巴结的癌转移率(11.79%)，表明纳米碳可以提高癌转移淋巴结的检出率，提示纳米碳可能更倾向于滞留在有癌转移的淋巴结内，进一步证明纳米碳对于指导胰头癌根治术中的淋巴结清除具有重要的意义。

Adham等证实应用全胰腺系膜切除(total mesopancreas excision，TmpE)理念，胰头癌R0切除率可提高至80.7%[14]。国内研究也证实，胰周神经丛中有网状毛细淋巴管网分布，胰腺癌细胞可借此通道向神经丛中跳跃式转移[15- 16]。因此，胰腺癌淋巴结清扫时应遵循神经淋巴组织整块切除原则一并清扫[17]。胰腺系膜并非明确的系膜组织，精准胰十二指肠切除术(PD)手术，需遵循全胰腺系膜切除(TmpE)的原则进行[18- 19]。本研究发现当肿瘤局部注射纳米碳后，随着纳米碳扩撒进入淋巴管网后，使其与周围组织形成“假”界限，使其可实现可视化的精准全系膜切除。同时纳米碳示踪染色淋巴结，其流向与癌细胞的转移方向几乎一致，这有利于提醒手术医师对黑染的淋巴结区域更加重视并且进行彻底的清扫，防止癌转移淋巴结的残留，利于区域淋巴结的精准清扫。另外本研究发现实验组淋巴结黑染率为60.59%，纳米碳混悬液并不能使所有淋巴结染色，也存在部分癌转移的淋巴结未被染色的情况，提示在手术过程中不能完全依靠示踪剂的指引进行淋巴结的清扫，仍需按全胰腺系膜切除(TmpE)的原则进行规范的淋巴结清除。

综上所述，纳米碳示踪技术应用于胰头癌行全胰腺系膜切除的胰十二指肠切除术提高了术中淋巴结清除率和术后切除标本中淋巴结的检出率，有助于进行精准的淋巴结清扫及全胰腺系膜切除，提高了术后病理分期的准确性，利于患者病情以及预后的评估，为术后相关治疗提供更好的依据。

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