个案管理模式对肺癌化疗患者生活质量及自我感受负担的影响

严明珠，马智勇，赵艳秋，张　琳，高亚娜，王明琴

1)郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)护理部 郑州 450008　2)郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)内科 郑州 450008

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，病死率占我国恶性肿瘤的第1位[1]。肺癌早期症状不明显，多数患者就医时已发展为晚期，化疗作为治疗中晚期肺癌的主要手段，能够有效延长其生存时间。然而，化疗药物在抑制或杀死肿瘤细胞的同时，又可杀伤正常组织细胞，引起各种不同程度的不良反应。在疾病及化疗的双重冲击下，患者生理、心理及社会功能均出现明显异常，生活质量显著下降，严重影响患者康复进程[2]。长期化疗还可造成患者在精神、经济和情感等方面的巨大压力，如果这些压力得不到及时释放，势必增加患者心理负担，进一步诱发和加重患者自我感受负担水平[3]，故医护人员应加强对肺癌患者化疗期间情绪状态的关注，从而改善和提高其生活质量。个案管理工作模式是一个以评估、计划、服务、协调与监控为一体的健康照护管理体系，它强调以个案为中心，以整合和提供服务为重点，并注重各医疗团队成员之间的协调与合作[4-5]。个案管理模式作为一种新型医疗管理模式，在国外已经拥有30 a的发展史，其成效得到充分验证，但在国内尚处于探索起步阶段，目前主要应用于乳腺癌、肝癌、宫颈癌等恶性肿瘤的护理管理中[6]。本研究采用前瞻性随机对照研究，为研究对象提供从家庭-社区到医院、再到社区-家庭的个案护理实践，评估该工作模式对肺癌化疗患者生活质量和自我感受负担的影响，以期进一步改善患者身心状态，并积极探索出一条适应当代医疗改革制度的护理管理新路径。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2015年5月至2016年11月在河南省肿瘤医院行肺癌化疗的患者。纳入标准：①年龄≥18周岁。②患者确诊为原发性肺癌且正在接受化疗。③对本研究知情同意，并签署知情同意书。④小学以上学历，并可以独立或在调查者的帮助下填写研究问卷。排除标准：①非原发性肺癌。②接受靶向药物治疗，或者化疗期间进行放疗、生物免疫等治疗者。③合并心、肝、肾等严重慢性疾病者。④保护性医疗或存在认知功能障碍者。将234例研究对象采用随机数字表法分为观察组和对照组各117例。研究过程中，干预组1例退出、2例失访，对照组1例失访，最终研究对象为230例，其中干预组114例，对照组116例。

1.2研究方法

1.2.1个案管理护士的培训个案管理护士必须具备的资质包括：①病区的带教老师或护理骨干，具备较强的组织协调、沟通及表达能力。②具有胸外科3 a以上和呼吸内科5 a以上责任护士工作经历。③本科以上学历。④有兴趣并自愿加入本研究。根据上述条件从胸外科和呼吸内科164名护理人员中筛选出10名学员参加个案护理管理培训班。培训内容包括肺癌常见术式及手术视频演示、肺癌化疗患者常见的临床问题及干预措施、个案管理发展简介和案例分享、团体和个体心理疏导实践、临床沟通协调技巧、个案管理实操方法和注意事项、患者随访要点等，培训后经严格考核，最终5名学员考试合格成为本研究的个案管理师。

1.2.2干预方法①干预组个案管理方案：干预组自肺癌患者开始接受化疗起，由个案管理师进行个体化、整体性的个案护理管理，干预周期为3个月。具体实施方案见表1。个案管理护士在干预中需保持手机通畅，及时解答患者的疑惑并做好记录。②对照组常规护理：对照组责任护士为其提供肺癌化疗期的护理，化疗前向患者进行健康宣教，化疗后常规进行静脉通路评估，饮食指导，恶心、呕吐、腹泻及化疗不良反应的预防和处理，患者出院后进行出院指导；鼓励患者参加呼吸内科定期组织的病友活动和健康讲堂，为其提供康复指导和支持。

表1　个案管理模式具体实施方案

1.2.3调查方法于个案管理干预模式实施前、实施后3个月调查2组患者自我感受负担和生存质量情况。①应用自行设计的资料调查表调查患者的一般情况。②采用欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量核心量表(EORTC-QLQ-C30)生存质量量表评价2组患者生活质量变化[8]，量表共30个条目，从3个症状维度(疼痛、疲乏和恶心呕吐)、5个功能维度(躯体功能、认知功能、角色功能、情绪功能和社会功能)、1个总体健康状况和6个单项测量项目(呼吸困难、食欲丧失、失眠、便秘、腹泻和经济困难)对患者生活质量进行测量。总体健康状况采用1～7个等级评分，其他项目采用1～4个等级评分，将各领域所包含条目相加除以条目数即可得到该领域粗分，为使各维度得分具有可比性，本研究采用线性变换方法将粗分转换为0～100的标准分。其中，总体健康状况和功能维度得分越高说明生活质量越好；单项测量项目和症状维度得分越高表明症状及问题越严重，生活质量越差[9]。③自我感受负担量表(self-perceived burden scale，SPBS)主要用于测量慢性病患者自我感受负担水平[10]。该量表包括身体负担、经济负担、情感负担3个维度，共有10个条目。采用Likert 5级评分法，从“从不”到“总是”分别记1～5分，其中条目8为反向记分。各条目相加即为总分，分值越高说明负担感受越重[11]。

1.3统计学处理双人核对录入原始资料，采用SAS 9.2对数据进行统计分析。2组患者基线资料的比较采用χ2检验、Fisher精确概率法或两独立样本的t检验；2组患者干预前后生活质量和自我感受负担得分差值的比较采用两独立样本的t检验。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1干预组和对照组的基线资料比较结果见表2。可知，2组患者基线资料具有可比性。

表2　2组患者基线资料比较

续表2

*：Fisher精确概率法

2.22组患者干预前后生活质量得分差值的比较

结果见表3。

表3　2组患者干预前后生活质量得分差值比较

2.32组患者干预前后自我感受负担得分差值的比较结果见表4。

表4　2组患者干预前后自我感受负担得分差值比较

3　讨论

3.1个案管理模式能够改善肺癌化疗患者的生活质量研究[12]显示，肺癌患者化疗期间承受多种症状的困扰，包括恶心呕吐等胃肠道症状群、悲伤焦虑等情绪症状群和气短疲乏等一般症状群，对患者生活带来很多消极影响。本研究结果显示，化疗前肺癌患者功能量表评分与杨志彦等[13]调查研究水平基本一致，但症状量表和特异性症状方面评分较低，尤其是在呼吸困难、便秘方面。影响肺癌化疗患者生活质量的因素较多，如年龄、婚姻状况、学历层次、性别、宗教信仰和社会支持等[14]，其中化疗药物本身对患者生活质量影响最大。本研究调查结果显示，化疗3个月后2组患者总体生活质量水平有降低趋势。个案管理模式延续了整体护理的照护理念，并对其进行延续和升华，其目的是在当前有限的医疗资源条件下，确保肿瘤患者能够获得全面的疾病治疗和健康照护[15]。本研究将个案管理工作模式应用到肺癌化疗患者的管理中，了解患者化疗前的服务需求，从而给患者制定个体化的治疗计划书，并以病房访视、健康讲座、团体教育、微信宣教等方式方法，以目标为导向开展一对一有针对性的个案管理，包括化疗期间及患者出院后的呼吸康复训练及四肢功能锻炼，对于扩大患者呼吸肌力量、提高肺和小气道顺应性有良好效果，进而对改善患者生活质量有积极作用。接受化疗后3个月，干预组总体健康状况和功能方面均优于对照组；除疲乏、疼痛、失眠、经济困难外，干预组患者其他症状得分差值均低于对照组，证实个案管理模式满足了患者健康知识、心理需求和社会支持需求，提高了肺癌化疗患者生活质量。

3.2个案管理模式能够减轻肺癌化疗患者的自我感受负担水平有研究[16]结果显示，肺癌患者的烦闷、抑郁情况比常人要严重很多，自我感受负担也较重，严重影响了疾病的治疗和患者的生活质量。本研究调查结果显示，肺癌患者化疗前自我感受负担处于中等水平，考虑与本研究对象年龄多处于中年时期承担家庭支持压力较大、文化程度偏低对疾病认知不足以及经济压力较大有关[3]。自我感受负担包括患者对自己依赖他人进行身体照护需求的顾虑，担心自己的疾病和死亡带给家人的情感冲击, 对不能实现的重要角色责任和义务的顾虑等，对患者心理状态有着明显的负面影响，导致内疚、抑郁、痛苦、负担感和自我感觉的降低。王海珍[17]认为，住院肺癌患者自我疾病感受负担主要来自于患者对照顾者的担心，包括给家人增添过多麻烦、担心家人过于劳累。本研究中的个案管理师均接受心理疏导培训课程，特别注重肺癌化疗患者及家属的心理状态和情绪变化，了解患者对化疗的期望值，治疗期间定期对患者实施心理评估，如发现焦虑、抑郁等情绪水平，则可通过邀请心理专家会诊、举办病友交流会和健康讲座等形式，缓解患者及家属内心的压力，提高患者对自己治疗方案的认识，一定程度上减轻了家属照护负担。个案管理干预3个月后，2组患者干预前后自我感受负担得分差值比较结果显示，除经济负担外，干预组患者的身体、情感两方面的自我感受负担明显低于对照组。

3.3个案管理模式在肺癌化疗患者中实施的难点

在临床工作中，个案管理师担任着多重角色，如咨询者、代言者、协调者、管理者和教育者等，个案管理工作模式是以个案管理师为介导，为医生、护士及患者建立起沟通桥梁，它不仅能缓解心理上的焦躁、不安等，还能调动家属参与患者治疗过程的积极性。我国个案管理模式的发展尚处在初级阶段，各个方面的发展还未完善，需在多个方面给予更多的关注[18]。总之，我国发展个案管理的根本途径需要医院管理者的大力支持与监管，同时也需要高级别的实践能力和规范化的实践标准。

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