加速康复外科理念下行腹腔镜金陵术的术前预康复护理体会

王剑剑，彭南海，杨 洋，冯啸波，江志伟，叶向红

(南京军区南京总医院，江苏 南京，210002)

顽固性便秘是临床常见病，在亚太地区发生率为8.75%，西方国家约为27%[1-2]，严重影响了患者的生理与心理健康。传统药物治疗效果较差，既往手术方式远期疗效又差强人意[3]。经过长期研究与临床实践，我科创新设计了金陵术(结肠次全切除联合结肠-直肠侧侧吻合)，具有良好的安全性、有效性，可有效改善顽固性便秘患者的排便功能与生活质量[4]。在加速康复外科理念指导下，预康复旨在通过术前心肺功能锻炼、营养状况改善及心理调节，从而提高对手术应激的耐受性，促进患者恢复。多项研究显示[5-6]，经过术前4周的适度有氧及阻力训练，蛋白质补充饮食、心理焦虑调节可促进术后早期康复。现将金陵术的术前预康复护理要点报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年6月至2016年2月我科收治62例保守治疗无效的顽固性功能性便秘患者，其中男28例，女34例；23～62岁，平均(41.6±9.5)岁。

1.2 手术方法 全身麻醉后，摆“大”字位，取截石位，入腹后行结肠次全切除术，保留升结肠7～8 cm，远端游离上段直肠并横断，再行改良Duhamel术，经肛门用直线型侧侧吻合器行直肠后壁全长与升结肠侧侧吻合，将直肠残端的前壁与升结肠横切口的上缘行间断缝合，缝合系膜裂孔。

1.3 结果 62例患者术后均于24～72 h肠道恢复通气，排便不费力，粪便的性状从次数较多的稀状便逐步过渡至成形的软便；术后平均住院(10.9±5.2) d。术后随访，3个月排便满意率为76.3%，6个月排便满意率为94.6%，1年排便满意率为96.8%。

2 术前预康复护理

2.1 口服益生菌—调节肠道微生态 冯啸波等[7]的研究表明，便秘可使患者出现明显的肠道菌群紊乱，而顽固性便秘患者肠道可出现致病菌增加，益生菌明显减少。口服益生菌可改变结肠内代谢环境、生理活性物质浓度，促进结肠的动力及分泌功能，提高排便频次，改善粪便性状。双歧杆菌是人体肠道中重要的益生菌，能有效抑制异常的自身免疫反应，维持肠道内环境稳态，对调节、改善肠道相关疾病具有重要作用。谷氨酰胺颗粒可提高患者免疫屏障功能。谷氨酰胺联合双歧杆菌可降低感染率、改善预后[8]。患者遵医嘱术前两周口服双歧杆菌4粒，3次/d；联合谷氨酰胺粉10 g，3次/d，同时可饮用养乐多及酸奶，调节肠道微生态。

2.2 肠内营养支持护理 顽固性便秘患者往往存在全消化道功能障碍，同时容易并发粪石性肠梗阻、继发性巨结肠、结肠扭转等结肠慢性梗阻，影响此类患者的进食及肠道功能，从而导致顽固性便秘患者不同程度的营养不良等代谢综合征。我科一项针对顽固性便秘并发巨结肠患者的研究结果显示[9]，术前尽量恢复肠道功能，行肠内营养支持治疗，可显著降低围手术期并发症发生率。应用肠内营养应遵循“十度”原则：(1)温度：37～40度，秋冬季节可使用加热器加热，以防腹泻；(2)浓度：由低到高；(3)速度：由慢到快，可由20 ml/h开始，并用营养输注泵控制速度，待患者无恶心、呕吐、腹胀等不适症状，可逐渐增加速度；(4)角度：抬高床头30～45度，防止发生误吸；(5)清洁度：现配现用，超过24 h丢弃；(6)舒适度：每日3次温盐水漱口，缓解鼻咽部不适。(7)通畅度：每2～4 h用温开水冲洗喂养管防堵塞。(8)耐受度：加强巡视，对于肠内营养并发症做到早发现、早处理。(9)酸碱度：严密监测酸碱度、钠、钾、钙及血糖值。(10)营养饱和度：定期监测营养相关血液指标、体重、体质指数。

2.3 鼻肠管的护理 (1)妥善固定鼻肠管，记录外露长度，每班交接，识别营养管有无移位；(2)输注前后用20 ml温开水脉冲式冲管；(3)连续输注时，每隔2 h用20 ml温开水冲管，以防阻塞。(4)注入药物时应充分碾碎，彻底溶解方可注入，以免堵塞导管。

2.4 心肺功能锻炼 术前可有效提高患者心肺功能，增加多个器官功能储备，利于减轻患者的手术创伤应激，减少术后并发症[10]。术前4周的适度有氧训练、阻力运动可有效增强心肺功能，为手术做好充分准备：(1)爬楼梯运动。每天早中晚共3次，每次活动量根据个人体力素质而定，如果患者自觉心率加快、气促不适，需停止并休息。(2)深呼吸锻炼。用鼻子吸气，放松，用嘴呼气，5次/h，3次/d。针对年龄大于70岁、1年以上长期吸烟史及心肺功能异常的患者，术前还需辅以胸部物理治疗，主要采用“三四五六法”：三步缩唇呼吸法，①缩唇(将口唇缩小至吹口哨状)；②吸气(用口慢慢吸气，胸廓抬起，直至吸不动)；③呼气(慢慢完全呼出，吸气：呼气为1∶2～3)。(3)四步有效咳嗽法，①刺激(雾化吸入、鼓励患者)；②吸气(用鼻深吸气)；③屏气(屏住呼吸3～5 s)；④咳嗽(双手按压腹部协助用力咳嗽)。(4)五步扣背法：患者取卧位或坐位，叩击者空心掌，腕用力，由下向上，由外向内，由对侧至近侧，最后沿主气道方向，由下向上，共五个部位，以均匀速度、力度叩击，速度每秒2～3下，每个方向五下三次，共七十五下。第一步，对侧肺下缘至主气道。第二步：近侧肺下缘至主气道。第三步：对侧肺外缘至主气道。第四步：近侧肺外缘至主气道。第五步：主气道，自下而上。

2.5 心理护理 便秘患者因长期排便困难常伴有精神焦虑、强迫症等心理问题。术前术者应与患者、家属沟通手术方案，主要交代术后出现的不适症状，如患者不能接受则建议继续保守治疗。因此，术前患者的心理护理尤为重要：(1)建立良好的护患关系，取得患者的信任。(2)指导患者及家属正确认识顽固性便秘，解释发生的原因、症状、预防方法及术后康复过程。(3)耐心倾听患者的陈述，了解患者的真实想法，并对其提出的疑问予以及时、有效的回答。(4)调动家属的支持，积极给予患者鼓励。(5)介绍手术成功的病友与患者分享经验，增加其对手术的信心。

总之，在加速康复外科理念指导下，术前预康复护理可有效促进顽固性便秘患者术后早期康复、提高排便满意率，对护理工作具有十分重要的意义。

参考文献：

[1] Pare P,Ferrazzi S,Thompson WG,et al.An epidemiological survey of constipation in canada：definitions，rates，demographics，and predictors of health care seeking[J].Am J Gastroenterol,2001,96(11):3130-3137.

[2] Peppas G,Alexiou VG,Mourtzoukou E,et al.Epidemiology of constipation in Europe and Oceania：a systematic review[J].BMC Gastroenterol,2008,8:5

[3] 刘建磊,姜军,丁威威,等.金陵术治疗顽固性便秘的围手术期处理[J].医学研究生学报,2013,26(4):363-366.

[4] 丁威威,姜军,冯啸波,等.外科手术对顽固性便秘并继发性巨结肠的疗效研究[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(5):453-456.

[5] Gillis C,Li C,Lee L,et al.Prehabilitation versus rehabilitation：a randomized control trial in patients undergoing colorectal resection for cancer[J].Anesthesiology,2014,121(5):937-947.

[6] Carli F,Zavorsky GS.Optimizing functional exercise capacity in the elderly surgical population[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2005,8(1):23-32.

[7] 冯啸波,苏勇,姜军,等.顽固性便秘患者金陵术前后肠道菌群变化的研究[J/CD].中华普通外科手术杂志(电子版),2012,6(4):403-409.

[8] 黄裕,陈启仪,姜军,等.顽固性功能性便秘病人免疫功能的变化[J].肠外与肠内营养,2015,22(6):340-342.

[9] 丁威威,李宁,姜军,等.顽固性便秘合并继发性巨结肠患者围手术期的营养支持[J].中华普通外科杂志,2013,28(1):5-8.

[10] 中华加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期专家共识(2016)[J].中华消化外科杂志,2016,15(6):527-533.