高位胆管空肠Roux-en-Y吻合术后吻合口狭窄再次手术治疗19例分析

王秋爽 张爱民 陈晓燕 孙华文

胆管空肠Roux-en-Y吻合术是治疗各类胆道疾病最有效的方法之一，特别是对于高位良性胆道疾病的胆道重建。但是，部分病人术后远期出现吻合口狭窄、复发结石及胆道感染等并发症，不仅给病人生存质量造成严重影响，也给临床治疗增加了难度。本研究旨在探讨胆肠Roux-en-Y吻合术后吻合口狭窄再次手术治疗的临床效果与意义，特选取19例此类病人的临床资料进行分析。现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选择我院2009年1月至2017年1月所收治的胆肠Roux-en-Y吻合术后吻合口狭窄再次手术病人19例，其中男性10例，女性9例；年龄(44.2±9.1)岁，年龄范围为35～53岁；其中肝内胆管结石9例，胆总管结石4例，胆总管囊肿1例，原发性胆管狭窄2例，慢性化脓性胆管炎1例，胆管癌2例；手术方式为肝总管空肠Roux-en-Y吻合者11例，肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合者8例；距离前次手术时间(25.3±19.2)个月，时间范围为6～44个月。病人均表现为不同程度的反复右上腹疼痛、恶心呕吐、畏寒发热及间歇性黄疸等。

二、手术方法

所有病人手术前影像学检查均提示有不同程度胆肠吻合口狭窄。手术过程中取上腹部倒T型切口后，在腹腔自动拉钩协助下自右向左，由浅至深沿肝表面将粘连逐渐分离，确定胆肠吻合口后进行切开探查。经手术探查后发现：原11例肝总管空肠吻合术后病人中单纯吻合口狭窄3例，狭窄合并结石8例，其中反流性胆管炎9例；原8例肝门胆管空肠吻合术后病人中单纯吻合口狭窄1例，狭窄合并结石7例，其中胆管末端漏斗综合征1例。术中将原吻合口进行切除重建或与术中B超、胆道镜结合制定针对性手术治疗方案。

结 果

19例病人手术过程顺利且术后无病人死亡。术后仅有1例病人出现胆漏，2例病人出现胆管炎，经针对性治疗后好转。术后无吻合口出血、膈下脓肿及腹腔内弥漫性感染等并发症发生。

讨 论

吻合口狭窄作为胆管空肠Roux-en-Y吻合术后少见的并发症，可发生在任何形式的吻合方式中，其发生可能与慢性炎症及纤维结缔组织增生等因素有关[1-4]。从血供方面来说，尽量进行高位胆肠吻合术，可进一步保障吻合口无张力。通过上述措施，可在一定程度上降低吻合口狭窄的概率，但值得注意的是，并非完全避免吻合口再狭窄发生。因此，还应结合吻合口整形、长期支撑等手段，以发挥更好的治疗效果[5-7]。

在手术进行分离粘连过程中，极易合并肠管、胆管破裂、门静脉及肝动脉损伤等，而一旦出现结肠与十二指肠损伤，可进一步增加治疗难度。临床以往遵循自胆道至肠道的顺序，进行解剖标志“胆肠吻合口”的确认，并自上而下进行分离以避免医源性损伤发生[8-12]。

在手术过程中，应紧贴肝脏表面进行操作，从肝缘开始分离并止于胆管处，遇到管道样结构或接触结石，应结合穿刺与胆道镜探查以确定胆肠吻合口上方胆管的具体位置。当遇到高位胆肠吻合，并难以直接进行穿刺确定胆管时，应打开肝门板，将上方肝实质组织进行切开，并将左右肝管汇合部进行充分暴露。若继发肝内胆管结石等症状时，应行肝门部胆管扩张，因为直接进行肝门解剖风险较大，且此类病人大多伴有局部2～3级胆管结石形成及纤维化，即使将结石取出也无法恢复肝脏组织功能[13-14]。

我们对满意的胆肠吻合所需要具备的因素归纳总结如下：①胆管和肠管组织良好，手术时尽量对原有瘢痕组织狭窄段上方进行切除，彻底解除狭窄；遇到正常或扩张情况下胆管后再进行胆肠吻合可有效预防血管损伤，确保吻合口张力降低及良好的血液供应；②要求吻合技术精准规范，使用对组织刺激较小并不易定植细菌的手术线全层黏膜进行缝合，此有助于减轻异物反应并避免瘢痕愈合；③尽量减少吻合口炎症，避免肠液反流，同时将结石取尽避免复发及胆管炎；④严格限制吻合口周边炎症，避免吻合口周边粘连过度分离；⑤尽量保持胆汁的顺畅引流，确保胆肠吻合口的压力适度，避免发生狭窄[15-16]；⑥合理的支撑结构，一般而言，吻合口直径10 mm可实现令人满意的吻合[17-18]。此外，对于胆肠吻合口狭窄还可使用球囊扩张器及支架植入等方式进行治疗，但胆肠Roux-en-Y吻合术重建仍是最有效的方法之一。临床针对病人实际情况及不同程度狭窄结合CT或MRI等影像学检查结果制定针对性治疗方案有助于提高手术成功率并改善病人恢复情况。然而，值得注意的是，对肝门部位存在粘连但解剖结构不清晰时，应经过肝门胆管向下操作才能最大限度地规避肝门下解剖，减少手术过程中的副损伤。

有研究[19]指出，吻合口狭窄与术者技术存在密切关联，因此，应注意避免肝门部肝总管血运损伤，不可将肝总管浆膜层过多进行剥离。还有研究[20-22]指出，吻合技术要点较多，应确保吻合口口径在2.0 cm左右。而吻合技术不过关、进针位置不够精确，是导致吻合口狭窄的重要原因。针对吻合口狭窄[23-24]，应以大口径吻合甚至盆式吻合为主。在血供方面考虑，应以高位胆肠吻合为主，确保吻合口无张力；在胆肠黏膜特点方面考虑，应以黏膜对黏膜为主。以上措施均可降低吻合口狭窄发生率，但不能完全避免吻合口再狭窄。因此，胆肠吻合的狭窄不是从单一局部的处理就能解决问题，应多结合其他处理手段。

临床可根据病人不同类型及不同程度的狭窄并与术前影像学检查相结合，联合多种方式进行治疗达到治疗目的。但应注意的是，当肝门部显著粘连且解剖不清时，只有经肝门胆管向下进行操作才可最大限度地规避肝门下解剖，并减少手术中可能发生的损伤。