腔镜甲状腺手术常见问题及其对策

王 平，燕海潮(浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州，310009)

腔镜甲状腺手术发展至今已有20余年历史[1]。从技术出现到成熟的过程中遇到了很多问题。每一位腔镜甲状腺外科医生也一步步从新手变成这个领域的专家。然而，在此过程中难免会遇到各种困惑。本文以胸前入路及经口腔入路为例，列举了腔镜甲状腺外科医生临床经常遇到的问题及处理措施。

1 腔镜入路选择的困惑

很多外科医生通过阅读文献或会议手术直播了解到腔镜甲状腺手术，然而腔镜甲状腺手术的入路方式很多，如何选择经常给初学者带来很大困惑。众所周知，颈部小切口腔镜辅助手术[2]因容易学习而被多数甲状腺外科医生所接受，但颈部术后仍留有疤痕，无法满足很多爱美患者的要求，很多甲状腺外科医生转而施行颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术(scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET)，SET包括锁骨下入路、腋窝入路、胸前入路(breast approach，BA)、全乳晕入路(breast areola approach，BAA)、单侧腋乳入路、双侧腋乳入路(bilateral axillo-breast approach，BABA)及口腔入路(trans-oral approach，TOA)。TOA属于经自然腔道手术，尤其经口腔前庭入路，已被业内人士及患者所接受，是体表真正无疤痕手术；但对术者腔镜技能的要求较高，往往不适合初学者，同时TOA也不能行完全颈侧区淋巴结清扫。BA是初学者的首选，因为此入路简单易学，患者创伤小，美容效果较好，可同时行双侧甲状腺手术，并完成Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫；BABA是机器人辅助甲状腺手术入路的首选；BAA入路选择乳晕周围切口，术后疤痕几乎不可见，美容效果最好。因此对于疤痕体质患者，尽可能选择BAA或TOA。

关于BA，大家也有误解。有的术者认为切口离颈部越近越好，容易操作；有选择女性乳腺内上象限为手术切口，不但没有美容效果，而且有毁容的嫌疑！SET利用腔镜器械及高清的放大功能，“怕近不怕远”。我们的体会是，选择乳晕水平切口是比较合适的距离，而且切口比较隐蔽。对于有乳房手术史的患者，可利用原来胸部瘢痕作为SET切口。为避免胸前疤痕形成，男性选择胸骨旁横切口，女性选择乳腺边缘的弧形切口(纵行切口)。对于男性患者，切口需另行设计。因为男性患者胸前皮肤比较紧，切口可向上移动，设计在穿“背心”的范围内。

2 如何选择合适的患者

SET手术不是常规甲状腺手术，应严格掌握手术适应证，详见专家共识[3-4]。初学者选择相对容易的病例，首选单侧良性病变；尽量选择女性、颈部细长、肿瘤体积小、无桥本氏甲状腺炎的患者。直观上容易认为峡部病变最适合做SET，其实是一个误区。众所周知，气管是SET的航标，显露气管是SET的第一步。峡部病变使得寻找与切开白线难度增大；显露气管困难时，容易导致出血而误伤气管、喉返神经。初学者，BAA首选左侧中上极病变，TOA首选右侧中下极病变。

3 第一助手(扶镜手)常见问题及处理措施

3.1 超声刀、电钩烧灼引起的烟雾影响术野 与腹部腔镜手术相比，SET空间相对较小，少量烟雾即可使术野变得模糊不清。此时可通过腔镜甲状腺专用Trocar的排烟管接负压吸引，排出烟雾[5-6]。同时，要求分离解剖喉返神经、甲状旁腺等精细操作时，腔镜镜头应靠近操作野；在超声刀激发时，适当后退镜头。

3.2 镜头模糊 术中出现镜头模糊时，用70～80℃的水擦洗镜头。用冷水擦洗，会出现水雾，影响镜头清晰度。同时，用纱条擦净主Trocar活瓣上的水渍与污迹。

3.3 摄像头角度不正 导致视野偏移，左右晃动。这要求扶镜手调整镜头至气管基本垂直于显示屏，而始终保持摄像头处于平衡状态。大多数初学者不善于利用30度镜。如看天花板时，30度镜方向应向上。

3.4 术野偏离监视器中心而影响手术 腔镜扩展了术者的视野，镜子代表术者的眼睛，扶镜手的工作至关重要，术中应充分利用30度腔镜旋转显示术野，以满足术者需求。

4 空间建立的常见问题及处理

4.1 皮下气肿 SET推荐采用充气法或混合充气的空间维持方法[7-9]。建议CO2气腹压力控制在6～8 mmHg，以预防皮下气肿的发生。皮下气肿的常见表现为术后患者颈部或腋下有捻发音、捻发感，多无需特殊处理，术后第2天即可吸收。如术后出现皮下气肿或积液，同时负压引流无效，需注意排除气管、食管损伤的可能，必要时再次手术探查。

4.2 皮肤损伤 这是初学者建立空间经常遇到的问题，原因主要是分离层次过浅，未坚持“宁深勿浅”的原则。常见损伤部位包括：(1)胸锁关节处。因此处皮肤往往凹凸不平，分离层次不清时容易损伤皮肤。(2)胸锁乳突肌外侧与皮肤交界处。此处损伤多与使用电钩分离有关。建立空间时，显露胸锁乳突肌胸骨头后，务必改用超声刀。(3)甲状软骨水平皮肤也容易破损。空间分离时，越靠近上方，越难以分离。左手持吸引器尽可能上提皮瓣，利用超声刀钝性分离疏松组织，切割凝闭主要血管。遇皮瓣出血，可用超声刀凝闭，务必注意功能刀头远离皮肤。SET以微创美容为初衷，皮肤破损是患者无法接受的；因此初学者建立空间时应慎之又慎。

4.3 胸骨上窝处层次偏深 空间建立时将胸骨上窝处深层的脂肪纤维组织分离到“天花板”上，导致术后此处局部隆起或皮肤凹凸不平。胸骨上窝的深层脂肪纤维组织，应尽量留在“地板上”，如果误将其分离至天花板上，可用超声刀切除，以免影响外观。

4.4 建腔方向偏离 这是开展初期常见问题。初学者往往空间感比较差，经常跟着镜子走，认为镜子照到的地方就是正前方，容易导致建腔时偏离正中方向。行之有效的方法是标记预分离范围。建腔时，经常用手指按压胸、颈部中间处，以确认中线位置。

5 甲状腺切除及淋巴结清扫的常见问题及处理

使用腔镜甲状腺专用拉钩、Minilap、运动神经检查设备、甲状旁腺负显影技术等，按王氏七步法行完全SET[10]，并完成中央区淋巴结清扫，可有效减少喉返神经与甲状旁腺的损伤。

5.1 喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)损伤 避免RLN损伤是大家最关心的问题。最常见的是入喉处RLN损伤，主要为牵拉伤，左侧多于右侧；其次是热损伤，右侧多于左侧。对于良性甲状腺疾病，避免入喉处RLN损伤的最好方法是选择甲状腺腺叶近全切除术；对于恶性病变，应利用精细的分离钳，以RLN为中心，分离出足够空间，在其前方置入深色小纱布条，功能刀头远离RLN，内外侧组织分别离断。建议使用多功能神经检测分离钳为先行试探，用3 mA的刺激电流，确保没有RLN的刺激信号，再用超声刀离断组织，可避免超声刀的热损伤。

SET术中出血时，只能选择纱布压迫，借助吸引器的吸引与分离等，充分显露RLN，才能用超声刀或精细的双极电凝止血，以免误伤RLN。

RLN的离断多见于甲状腺切除及自下而上行中央区淋巴结清扫，在“误将血管当神经的基础上”发生。比较少见的情况有两种：其一入喉处RLN的分支比较低，后支被分离出来，前支未注意保护，从而造成横断伤；其二喉不返神经的横断伤。腔镜甲状腺外科医生必须具备丰富的开放手术经验，熟悉各种解剖及其变异；清扫中央区淋巴结时，利用直角小弯分离钳自上而下、上下会师的方法全程显露保护RLN的结构与功能的完整性。初学者最好能规范化使用运动神经监测技术，定位RLN及其走行，鉴别血管与RLN，以保护喉返神经。

5.2 甲状旁腺损伤 很多术者担心SET不容易保留旁腺，而惧怕行双侧甲状腺手术。事实上，高清腔镜具有放大效果，SET术中可清晰辨别甲状旁腺，尤其位置相对固定的上位旁腺。开放手术中，自上向下寻找甲状旁腺，前方往往有甲状腺阻挡；而腔镜甲状腺手术中，腺体基本游离并上提后，可水平方向观察上位甲状旁腺，有更好的观察角度，上位甲状旁腺及其血供更容易保护。原位保留下位甲状旁腺相对困难，可利用甲状旁腺负显影技术[11-12]，并借助minilap协助手术，即使行中央区淋巴结清扫，B型甲状旁腺也容易原位保留，不能原位保留的甲状旁腺，可采取策略性的主动自体移植。对于低危组甲状腺癌患者，可用近全切代替全切；近全切既不影响疗效及其后续治疗，又能有效防止永久性甲状旁腺功能低下。

5.3 气管损伤 气管损伤有全层损伤与非全层损伤，前者多数情况下是因无腔镜基础而误伤，如果术中发现，原则上中转开放手术；后者比较常见，原因主要是超声刀功能刀头未远离气管，最容易发生在两个位置：一是峡部下方气管，切开颈白线时功能刀头朝下而误伤气管；另一个是RLN入喉前方的气管，未充分游离Berry韧带行甲状腺全切时，或局部出血用超声刀过度凝闭所致。气管附近操作时，功能刀头尽可能背离气管；用专用的精细双极电凝止血可避免气管损伤。

5.4 食管损伤 虽然食管偏向左侧，而右侧食管更容易损伤。行右侧RLN后方淋巴结清扫时，通过甲状腺专用拉钩将气管推向左侧，右侧食管被上提因而容易损伤。

5.5 颈内静脉破裂出血 颈内静脉破裂出血是颈侧区淋巴结清扫的常见问题。与开放手术不同，腔镜手术中颈内静脉修补难度较大。如发生颈内静脉主干损伤，有时需横断颈内静脉(用Hem-o-lok夹闭血管)。镜下如颈内静脉修补困难，也可于颌下做4 cm横切口(Mcfee切口)行颈内静脉修补，术后效果较满意[13]。

5.6 淋巴导管、胸导管损伤 淋巴管是单层上皮结构，超声刀无法凝闭；如发生损伤，术中应结扎或缝扎淋巴导管、胸导管，或用Hem-o-lok夹闭。对于多数淋巴(乳糜)瘘引流量不多时，保守治疗多可好转。

5.7 肿瘤种植 不坚持无瘤的操作原则、使用标本袋不够坚固、术后未冲洗等是导致肿瘤异位种植的主要原因。对于甲状腺组织较大或肿瘤大于4 cm的良性病变，可置入标本袋，切成小块分次取出。一旦发现肿瘤破裂或标本袋破裂，应用大量蒸馏水自下向上(由远端向甲状腺窝)冲洗。良性病变的局部种植可考虑再次行SET，或利用射频消融处理，术后采取TSH轻度抑制治疗策略。恶性病变出现异位种植，可以说是一个灾难！此时务必按肿瘤根治原则再次行开放手术，除切除异位种植病灶，建议切除所有的甲状腺组织，术后补充碘131治疗。

5.8 术后出血 腔镜下术后出血多见于隧道出血、皮下出血及肌肉小血管出血；与开放手术相似，多于24 h内发生，也偶见术后7 d内发生。与开放手术相比，由于腔镜手术于颈胸部皮下有一个缓冲间隙，大多数情况下不会造成血肿压迫气管导致窒息。如发生危及生命的术后大出血引起窒息，可于颈部做切口减压。多数情况下，应在腔镜下再次手术止血。对于隧道出血止血困难的患者，也可采用打包缝扎止血。

综上所述，作为全新入路的SET，除具有传统开放甲状腺手术的常见困惑外，还有其特殊性，我们应在不断探索中前行，发现问题，务必仔细复习录像，寻找发生的缘由，提出改进措施，真正实现根治疾病、功能保护与微创美容的目的。

参考文献：

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