王小红主任应用温经汤治疗妇科病验案

陈思莹，李奕祺

（福建中医药大学，福建 福州 350122）

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》问曰：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”。亦治：“妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”温经汤是妇科杂病的常用经典方，功在温经散寒、养血祛瘀。

1 温经汤的组成

汉代仲景《金匮要略》温经汤，其方“吴茱萸三两，当归、川芎、白芍各二两，人参、桂枝、阿胶、牡丹皮（去心）、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦门冬（去心）一升。上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服”。方中，吴茱萸、生姜、桂枝温经散寒暖血，兼通血脉；当归、川芎养血活血调经；阿胶、麦冬、当归养血益阴，以生新血；牡丹皮化瘀行血；芍药、甘草缓急止痛；人参、甘草补益中气；半夏温中和胃降逆。

2 王小红教授应用温经汤治疗妇科疾病的思路分析

2.1 温经 寒主收引，可致血凝、宫寒，主要表现为经期延后、经量过少、痛经、不孕、癥瘕等，故温经散寒是治疗许多妇科杂病的重要思路。温经汤中的“散寒药”为吴茱萸、桂枝，吴茱萸辛苦热，可温脾肾、暖厥阴，主要用于驱散下腹寒凝，因药性太热，且气味较为刺激，故使用剂量较小，多为3 g，临床上将吴茱萸热敷腹部也有散寒止痛的效果，不仅减少胃刺激，也可重复使用。桂枝入心经，走血分，可引领辛温之气入血分，且桂枝可通达四肢，对寒凝所致的手足冰凉有良效。二药合用，可使胞宫寒气从四肢驱散。

2.2 调血 妇人历经、带、胎、产乳等诸阶段，数伤于血，主要表现为血虚、血瘀，可致经期延后、经量过少、闭经、崩漏、痛经、不孕、胎漏、癥瘕等多种妇科疾病，验证了“女子以血为本”，温经汤中阿胶、当归、川芎、芍药、牡丹皮均是“血药”，临床需根据患者的血虚、血瘀程度调整补血、养血、活血、行血药物的配比，才能使血行顺畅，月事通顺。

2.3 补中 包括补中气和理脾胃，中气虚则脾不统血，可见经量过多、崩漏、胎漏等，中气下陷则见脏器脱垂；脾胃虚则致气血生化无源，无以蓄经养胎。通过调整温经汤中人参、甘草、半夏、生姜的剂量或适当加减，可达到补中气和（或）理脾胃的不同目的。

2.4 滋阴 女子属阴，月事、胎产均会耗伤阴液，表现为“阴常不足”，临床可见“津液不足”“阴血亏虚”“阴虚火旺”等，需对证遣药。温经汤中阿胶、麦冬均有滋阴功效，其中阿胶为血肉有情之品，滋阴补血，适用于崩漏、胎漏等阴血不足的患者，麦冬功在养阴润燥，清心除烦，可清妇人经前郁热、烦躁，或轻度的阴血不足，也可调理更年期患者的情绪和睡眠。

病例介绍

病例1 继发性不孕 患者，女，30岁，于2017年6月15日初诊，主诉未避孕未再孕3年，平素月经周期尚可，量中，色暗红，血块多，偶有痛经，经期及经后腰酸，冬天手足冰凉，易乏力，大便溏薄，纳可，寐安。舌暗红，边有瘀斑苔薄白，脉沉。末次月经2017年6月10日，2013年剖宫产1子。（2017-03-02）经阴道彩超及妇科内分泌检查未见明显异常，碘油造影示双侧输卵管通畅。中医诊断：不孕症；辨证：肾阳虚证兼瘀滞胞宫证；治法：温肾暖宫，理血调经。方药组成：党参30 g，姜半夏9 g，吴茱萸3 g，桂枝 9 g，川芎 12 g，当归 12 g，桃仁 9 g，红花 6 g，赤芍 9 g，炙甘草 6 g，杜仲 15 g，菟丝子 15 g，干姜3 g，仙灵脾 15 g，续断 15 g，紫河车 6 g。 7 剂，每日1剂，水煎300 mL，早晚服。患者于2017年7月20日复诊，诉经期血块较前减少，腰酸明显缓解，效不更方，再进7剂，嘱患者于经后服用。患者于2017年9月28日复诊，诉月经推迟20日未至，予查妊娠试验，检验回报阳性，嘱患者注意休息，合理饮食，如有腹痛、阴道流血等不适及时随诊。

按：不孕症的原因十分复杂，治疗困难，中医治疗的优势在于“改善受精环境、培养优秀种子、灌溉肥沃土壤”。结合本例患者的症状体征及舌脉，可辨证为肾阳虚证兼瘀滞胞宫证，故治以温肾暖宫，理血调经。温经汤中无补肾壮腰药，故加杜仲、菟丝子、仙灵脾、续断，其中《日华子本草》［1］记载仙灵脾可治一切冷风劳疾，补腰膝，强心力，女子绝阴无子，杜仲、续断为补肝肾、强筋骨要药，菟丝子有“助性欲”作用，现代药理研究表明菟丝子水煎剂能明显增强黑腹果蝇交配次数［1］，此四药合用偏补肾阳，可止腰酸，也可缓解手足冰凉，又可补肾培元。相比阿胶，紫河车既可补肾阳，又可益精血，是温养胞宫要药，但价格昂贵，且煎熬后有腥味，故予小剂量，患者更易接受。该患者血瘀证明显，且无“烦症”，去养阴除烦之麦冬，加桃仁、红花以增活血化瘀、除旧布新之功，并以活血化瘀之赤芍代柔肝养血之白芍。此方令瘀血得行，寒凝得散，达到“改善受精环境”目的；补益精血，使虚损得养，方能“培养优秀种子、灌溉肥沃土壤”，终能触发氤氲之气，摄精成孕。

病例2 痛经 患者，女，25岁，2017年8月17日初诊。主诉痛经1年余，经期需服布洛芬缓释片缓解疼痛，月经颜色暗红，血块较多，量偏少，4日经净，末次月经2017年7月25日，平素易烦躁，喜食生冷，冬日手足冰凉，面色苍白。舌质暗红伴瘀斑，脉细涩。未婚，否认性生活史。辅助检查：（2017-04-05）妇科彩超：右侧附件含液性包块（大小约23 mm×26 mm，巧克力囊肿？）；子宫及左侧附件未见明显异常。CA125：68.55 U／mL。西医诊断：子宫内膜异位症。中医诊断：痛经；辨证：寒凝血瘀；治法：温经散寒，化瘀止痛。方药组成：党参30 g，当归12 g，川芎9 g，桃仁 6 g，吴茱萸 3 g，姜半夏 6 g，牡丹皮9 g，麦冬 20 g，熟地黄 15 g，柴胡 6 g，白芍 9 g，小茴香6 g。7剂，每日1剂，水煎300 mL，早晚服。患者于2017年9月7日复诊，诉痛经明显缓解，无需西药止痛，经量较前增多，血块较前减少。守上方加桂枝6 g，7剂，嘱经前1周服用。

按：痛经以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机［2］，“不通则痛”多以经前或经期腹痛、腹痛拒按、经色较暗、血块较多、经净痛止、舌暗或有瘀斑、脉涩等为主要表现，此为“实性痛经”，有气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻三型，结合“喜食生冷、手足冰冷”可知该患者以“寒凝”为主，而“易烦躁”为“气滞”之象，故治以温经散寒，化瘀止痛为主，佐以理气。在温经汤基础上，加少许柴胡，一来疏肝理气，二来柴胡可走胆经，将诸药引至少腹；而小茴香治少腹冷痛，既为散寒止痛，也为引药归经；弃原方中阿胶原因有三，一是阿胶为补血要药，更适用于虚性痛经，二是患者平素喜食生冷，必然脾胃已伤，而阿胶黏腻碍胃，三是阿胶价格昂贵。代之以桃仁、红花，功专活血化瘀，令瘀散经通。因恐桂枝有辛温发散、易伤阴动血作用，首诊弃桂枝以防阴血再耗、药气分散。二诊时患者痛经、经量、血块均有改善，故加桂枝以助温通经脉，宣导药物通达四肢，以助气血循行，解“手足冰冷”之症。此方以散寒、养血、理气三法，使经血得养，痛经得缓。

病例3 月经过少 患者，女，32岁，于2017年9月21日初诊。主诉经量减少半年，伴痛经，少腹冷痛感，月经色暗红，量如既往一半，3 d即经净，伴血块少许，末次月经2017年8月2日，平素倦怠乏力，易生闷气，喜食生冷，纳少，经期前后易腹泻。舌质黯淡，边有齿痕，脉弦细。于2009年顺产1子。（2017-05-06）经阴道彩超未见明显异常。中医诊断：月经过少；辨证：寒凝血瘀，肝郁脾虚；治法：疏肝健脾，温养冲任。方药组成：党参30 g，吴茱萸3 g，桂枝 6 g，牡丹皮 9 g，麦冬 15 g，姜半夏 9 g，川芎9 g，当归 12 g，柴胡 6 g，赤芍 9 g，茯苓 9 g，陈皮3 g，生地 10 g，桃仁6 g，红花 6 g。7剂，每日 1剂，水煎300 mL，早晚服。患者于2017年10月12日复诊：药后3天适逢月经来潮，经量较前增多，痛经减轻，此次经前后无既往腹泻情况。效不更方，予上方再进7剂，嘱经前1周服用。

按：月经过少有虚、实之分，虚者经色淡，血块少或无血块，小腹隐痛，可伴乏力、头晕、眼花、心悸等症，舌质多淡，脉象多见沉、细、弱；实者经色暗，有血块，小腹胀痛或刺痛，可伴肥胖或肌肤甲错等症，舌质紫暗或舌苔黏腻，脉象多见涩、弦、滑。然而不管是虚是实，温经汤都适用，通过调整阿胶、当归、芍药、川芎、人参、半夏的剂量多可获效。结合该例患者症状体征及舌脉，具备寒凝、血瘀、肝郁、脾虚四病机。寒凝须以吴茱萸、桂枝温通；血瘀须以当归、川芎、赤芍养血活血，考虑月经将潮，予少量桃仁、红花加强活血化瘀，以期经来顺畅，经量增加；麦冬、生地功在养阴助生血，亦能除烦；肝藏血，主生发，肝郁阻碍生发，故以柴胡条达肝气，使经血疏泄有度；患者有木乘土虚之象，脾虚阻碍气血生化，可进一步加重经量减少，故在党参、半夏基础上予加茯苓、陈皮实脾，多管齐下，终见成效。

3 小结

王教授认为温经汤对许多妇科疾病都颇有疗效，如原文所述，此方可治瘀血在少腹、少腹寒，而“瘀”“寒”正是许多妇科疾病的重要发病机理，故临床上将此方用于“血瘀证”“寒凝证”引起的不孕症、月经过少、痛经、癥瘕、崩漏、闭经等病的治疗均能获得良效，即便是寒热错杂，也可通过调整吴茱萸、桂枝、麦冬、牡丹皮的剂量达到治疗目的。《黄帝内经》言女子自五七起阳明脉衰，而阳明脉有足阳明胃经、足阳明大肠经，对应现代医学的“消化系统”，故女性疾病的治疗，除了调理气血，顾护脾土也相当重要，温经汤中有人参、生姜、甘草、半夏以充养后天之本，因人参价格昂贵，王教授常以党参加量代之，且党参具有补气补血双重作用，又可健脾胃，更适用于妇科疾病的治疗。然而，温经汤并非万能钥匙，对于以肝郁、肾虚等证为主的患者实用性不强，临床治病须仔细鉴别，方能精确遣方用药，为患者减轻病痛。

［1］ 高学敏.中药学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：442-450.

［2］ 张玉珍.中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：131.