胆囊结石合并胆总管结石的微创诊疗进展

王鹏飞,李之拓,于朋涛,孙海军

(哈尔滨医科大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨,150001)

胆石病包括发生在胆囊及胆管的结石,是胆道外科常见病、多发病,据统计[1],胆石症在成人中发病率为6%～10%。我国胆石病的种类及发病率也随着人们生活水平的不断提高出现较大变化。我国胆囊结石发病率已达10%；相关文献表明[2],胆囊结石患者中10%～20%合并胆总管结石。虽然有近一半的胆石症患者无临床症状,可能偶发胆绞痛,但胆囊结石合并胆管结石的患者,由于胆囊管或胰胆管结石嵌顿梗阻,出现上行性急性胆管炎、胰腺炎、胆囊炎时,可危及生命。临床辅助诊断检查技术主要有腹部彩超、CT、MRCP、超声内镜、内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、胆道造影及胆管腔内超声等。开腹胆囊切除术+胆总管探查术是治疗胆囊结石合并胆总管结石的传统术式；但由于创伤大、住院时间长、术后康复慢等弊端很大程度上被腔镜技术所替代,但其在胆囊结石合并胆总管结石的治疗中仍占据重要位置[3]。随着微创技术的飞速发展,手术技巧的不断提高,以及人们对微创手术治疗的认可,腹腔镜、纤维胆道镜、十二指肠镜、经皮经肝胆道镜检查(percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS)、SpyGlass直视化系统越来越多的应用于临床。本文现就胆囊结石合并胆总管结石的微创诊疗进展作一综述。

1 ERCP+腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)

1982年美国McCuue首次完成ERCP,在ERCP应用早期,人们主要将其用于胆总管结石的诊断,随着医疗技术的进步,如今ERCP更多用于胆总管结石的治疗。文献报道,其特异性可达92%～98%,敏感度可达90%～95%[4]。且越来越多的文献报道了ERCP治疗胆总管结石的有效性及安全性。随着ERCP技术越来越成熟,胆囊结石合并胆总管结石患者更多的是采用ERCP+LC治疗。ERCP可分为术前内镜下括约肌切开术(preoperative endoscopic sphincterotomy,POES)与术中内镜下括约肌切开术(intraoperative endoscopic sphincterotomy,IOES)。

1.1 POES+LC 国内外多采用此术式,其优势在于：(1)及时解除患者胆道梗阻症状,充分引流胆汁,使胆道压力降低,减轻胆道炎症反应,改善肝功,再经临床药物治疗,为LC提供良好的前期准备基础,提高LC的安全性,有效降低术后并发症,改善患者预后；(2)通过胆道造影成像,提前了解胆道解剖结构及出现的胆道解剖变异,此后行LC时做到心中有数,避免胆道损伤；(3)经ERCP胆总管取石失败,可在LC术中行胆总管切开取石或中转开腹。POES的缺点：术前仅解决胆总管结石,胆囊结石未处理,因此还有胆囊结石掉入胆管的可能,患者术中需行胆总管切开取石,或术后发现胆总管结石,患者需再次行ERCP取石。统计发现[5],术前行ERCP,行LC时约12.9%的患者仍存在胆总管结石,原因可能是ERCP的假阴性结果、结石残留、胆囊结石掉入胆总管。文献指出[6],POES术后7 d内行LC是最佳时机。

1.2 IOES+LC Rendez-vous技术最早应用于心血管介入外科。随着技术的发展,其被用于胆总管结石的治疗,具体操作是术中由胆囊管置入导丝至十二指肠乳头部,十二指肠镜根据导丝的指引行乳头肌切开,胆总管探查,网篮取石。利用Rendez-vous技术的优势在于十二指肠镜能根据导丝直接进入胆总管取石,从而避免了多次插管带来的副损伤及误入胰管导致的手术相关高淀粉酶血症,甚至胰腺炎风险。但IOES+LC的矛盾点在于手术体位,LC时患者取仰卧位,而IOES常规取俯卧位,因此给手术带来很大不便。如果术中先行IOES胆总管取石,会增加胃肠道积气,胃及十二指肠扩张,影响LC术区视野,增加手术风险,延长手术时间。根据临床数据分析发现[7-8],与POES+LC相比,IOES+LC能有效减少术后并发症,尤其术后胰腺炎,缩短了住院时间,节省住院费用。

ERCP+LC在胆囊结石合并胆总管结石的诊断与治疗方面越来越占据重要位置。但ERCP属于有创操作,常规需行内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST),使括约肌丧失功能,且术后容易发生出血、水肿,增加了胆道及胰管压力,容易造成术后高淀粉酶血症甚至医源性胰腺炎,增加了医疗费用,延长了住院时间。文献报道[9],ERCP术后胰腺炎、出血、十二指肠穿孔发生率为5%～11%,死亡率达1%。术后留置内镜下鼻胆管引流,导致胆汁大量外流丢失,容易发生电解质失衡,影响胃肠道消化功能。De Palma等[10]认为,胆总管结石直径＜2 cm,胆总管走行解剖变异、较深长,合并急性重度胆管炎或急性胰腺炎,腹腔镜胆总管探查取石困难患者可先行ERCP取石。内镜乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)及内镜乳头大球囊扩张术在临床上得到广泛应用,其优势在于操作简单且保留了括约肌功能,有效减少了因括约肌切开带来的出血并发症,因此,更加适于肝硬化或凝血功能差的患者。Yasuda等的研究表明[11],EPBD术后胆道并发症的发生风险较EST降低。但从资料可以发现,EPBD并未降低术后胰腺炎及结石复发率[12]。而韩国一项研究发现[13],胆总管直径≥15 mm、壶腹周围憩室可作为术后结石复发的预测因素。近年,临床多采用EST及EPBD相结合的方式取石[14]。也有学者认为[15],内镜乳头大球囊扩张术可作为取代EST的术式,且适于胆总管结石直径较大的患者。Okuno等[16]认为,与单纯EST相比,EST联合EPBD手术时间、结石清除率及术后胰腺炎、出血及胆漏等并发症发生率差异无统计学意义,因此认为,EST前行EPBD可能是不必要的。

2 腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+LC

与ERCP+LC相比,LCBDE+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石明显缩短了住院时间、减少了住院费用。LCBDE+LC的成功施行依靠术者的手术经验、医院的设备、胆道的解剖、结石数量及直径。一站式同时解决了胆囊结石合并胆总管结石,避免了术前行ERCP胆总管取石时行EST造成的副损伤,因此LCBDE在年轻人中尤为重要[17]。1991年,Stoker报道了腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE),同年,Philip报道了LCBDE。目前,随着腔镜器械的改善及外科医生腔镜技术的成熟,结石清除率明显升高,可达94.2%～96.5%,术后并发症发生率明显降低,为5.1%～7.0%,死亡率为0[18],与开腹胆囊切除术+开腹胆道探查术相比,以上方面差异均无统计学意义。

2.1 LTCBDE 2000年李晓阳在国内首次报道LTCBDE,纤维胆道镜经胆囊管进入胆总管完成探查取石,之后封闭胆囊管,切除胆囊。此术式充分利用胆囊管这一天然管道,无需切开胆总管,保证了胆道系统的完整性,从而有效减少因胆管切开带来的胆漏、胆道狭窄、出血、感染等并发症的发生。缩短了住院时间,节省了医疗费用,改善预后。但并非所有患者都适合行LTCBDE,对于胆总管结石较大、位置位于胆囊管开口以上、数量多,胆囊管纤细,胆囊管及胆总管走行解剖变异等患者,存在局限性；其次,LTCBDE的成功率与术者的胆道镜操作熟练度有关。受以上因素影响,LTCBDE的取石成功率在55%～85%[19]。尚修万认为[20],LTCBDE治疗胆总管结石疗效显著,是安全、有效的微创术式,其术后并发症发生率、住院时间、术后恢复情况均优于经胆总管探查。因此,我们应严格把握其适应证,完善术前准备,使其优势发挥到最大化。

2.2 腹腔镜下胆总管切开取石术

2.2.1 留置T管 LC、胆总管探查、T管引流是治疗胆囊结石合并胆总管结石的常规术式。胆总管结石较多、泥沙样结石,术中操作对胆管壁损伤较大,患者高龄、十二指肠乳头括约肌功能差等情况,需留置T管。留置T管利于术后支撑胆管,胆道持续减压,改善肝功能,有助于减轻胆道炎症问题；可引流胆道残余小结石,通过观察引流液可发现胆道潜在疾病及胆道生理状况；经T管行胆道造影明确胆道有无残余结石,术后通过胆道镜处理残余结石[21]。但也可能存在T管相关并发症,如感染,出血,胆漏,T管脱落、移位、扭转,局部疼痛,电解质失衡,影响机体消化功能甚至菌群失调,给患者生活带来不便等[22]。术后应密切观察T管引流情况及患者体征,发生T管并发症时应及时处理。因此,术后是否留置T管仍存有争议。

2.2.2 一期缝合、留置内支架 腹腔镜胆总管探查术后一期缝合,更加符合快速康复外科理念,避免了T管相关并发症,国内外文献及临床应用已证实LTCBDE后行胆总管一期缝合的安全性与可行性。研究表明[23],胆管一期缝合的指征是胆总管直径＞7 mm、无胆管狭窄、确定胆管结石已取净、括约肌功能良好、不合并重度胆管炎等症状。因此胆管术后一期缝合存在一定适应证。我们在临床中也发现,胆总管术后由于胆管的创伤,胆总管压力较高,一期缝合术后也会存在较高的胆漏风险。也有学者认为,胆总管纤细、外科医师经验的缺乏与术后胆漏有关[24]。因此,我们应做好术前评估,术中慎重选择。近年,LCBDE术后胆管内留置支架在国内外相继报道,文献报道[25]了LCBDE术后胆总管内留置内支架的可行性及有效性,可支撑胆管、预防胆管狭窄,同时通畅引流,减少术后并发症,降低术后因Oddi括约肌收缩、胆总管压力增高造成的胆漏风险。有学者报道,患者存在肠粘连或肠憩室时因支架脱位导致肠穿孔,指出此时应避免使用胆道支架[26]。

2.3 胆囊管汇入部微切开、经胆囊管肝总管V形切开胆总管探查取石术 胆囊管汇入部微切开由陈剑于1996年首次提出,是在LTCBDE基础上进行改良,因LTCBDE经胆囊管自然胆道行胆总管探查取石,避免了留置T管带来的并发症,术中损伤小,但因受到胆囊管内径、走行解剖变异及胆总管结石直径的限制,也在临床使用中受到限制。经胆囊管汇入部微切开使这些限制得到有效解决。此术式是微创且安全有效的,操作简单,可避免术后T管相关并发症、缩短总住院时间、提高患者生活质量。Kim等[27]报道,经胆囊管肝总管之间行V形切开胆总管探查取石、胆管一期缝合术,无需留置T管,对于胆总管直径小于1 cm的患者是安全、有效的,且操作简单,视野宽阔,值得临床推广应用。

3 经皮经肝胆道镜技术(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)在胆道结石中的应用

PTCS是由日本学者Takata于1974年提出,在我国由张宝善于1985年首次开展,取得了良好的临床治疗效果。PTCS是在经皮经肝胆道引流基础上,经窦道扩张后置入胆道镜,直视下进行胆道系统诊断与治疗的技术。发展初期由于治疗时限长,需操作次数多,胆漏、大出血的发生率较高,给患者带来巨大痛苦。随着PTCS技术水平的提高及设备的改良,此技术越来越多地应用于临床诊治。PTCS除了在胆道狭窄、胆肠吻合术后狭窄、胆管癌的早期诊断与治疗方面具有诸多优势外,在胆道结石的诊断与治疗方面也有其突出优势。(1)无肝叶萎缩及胆管狭窄的肝内胆管结石首选PTCS,结合液压碎石技术使PTCS治疗肝胆管结石的清除率得到有效提升,目前在我国,肝左叶胆管结石常行肝叶切除,但如果结石位于右肝,胆管变异较大、胆管迂曲、角度不佳,尤其已进行多次胆道手术的患者,如行右肝切除,切除的肝组织较多且手术难度大,PTCS经鞘管置入硬性胆道镜可到达肝Ⅲ～Ⅳ级胆管,遇到角度较大的胆管,也可置入纤维胆道镜碎石、取石；(2)处理术后残余结石；(3)可用于一般状态差、基础疾病多且重、年老体弱不能耐受手术的胆道结石患者；(4)困难型胆总管结石的补充治疗,结合气压弹道碎石技术及体外冲击波碎石技术可治疗巨大、紧密型结石及Mirizzi综合征等；(5)可用于晚期胆管癌合并胆总管结石的姑息治疗；(6)可用于肝移植术后并发胆管结石、胆道狭窄、胆管铸形结石。PTCS的禁忌证：严重肝硬化,大量腹水,凝血功能差,肝功能Child-Pugh C级,合并肝组织萎缩、纤维化、胆管肿瘤,肝内胆管未扩张[28]。PTCS的并发症主要是经皮经肝胆道引流时造成的出血、胆漏,近年,临床更多的是行窦道一次性扩张成形,有效减少了出血及胆漏的发生[29]。PTCS的优势在于手术快捷、安全,在微创的基础上可取得有效治疗,弥补了内镜及腹腔镜治疗胆石症的局限性。

4 SpyGlass直视化系统在胆道结石中的应用

近年,随着SpyGlass直视化系统的问世,有效弥补了ERCP的不足,尤其复杂胆道结石[30]。SpyGlass直视化系统目前主要应用于胆道及胰腺疾病的诊断及治疗,包括直视下行活检术、复杂胆道结石的诊治、胰腺肿瘤的诊断等。在复杂性胆道结石中,联合取石、碎石设备,直视下清除胆道结石,提高了治疗胆道结石的成功率；对于左、右肝一级胆管的结石,更是避免了肝切除的巨大创伤。有学者统计,其治疗复杂胆道结石的成功率达88%[31]。SpyGlass直视化系统是较先进的胆道镜设备,其优点不仅在于单人操作,节省医疗资源,更突出的优势在于能达到病灶的直视化取材、治疗。大大提高了疾病诊断的准确率及结石治疗的成功率。因此,SpyGlass直视化系统在胆道结石的诊治中值得应用推广。

综上所述,胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科的普遍疾病,但其治疗因地而异,因患者而异,对于其最恰当的治疗方案目前还存有很大争议,取决于术者的技能及设备的可用性。研究表明[3],ERCP联合LC与LCBDE联合LC均是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效方法,两者手术成功率、术后并发症发生率及死亡率差异无统计学意义。PTCS、Spy-Glass直视化系统在治疗胆道结石中的重要作用,使治疗胆囊结石合并胆总管结石可做到有理、有据、有效。这些微创方法治疗的基石均是胆囊切除、去除胆道结石及早期发现并处理并发症(黄疸、急性胰腺炎、急性胆管炎)[32]。临床治疗中我们应根据患者病因、病程采取相应的准确治疗。不能一蹴而就,应遵循精准医疗、个体化医疗的理念。随着微创技术的越来越成熟,临床实践的不断积累与总结,胆囊结石合并胆总管结石的治疗会得到最优的治疗方案。