杀婴的行为特征及法医学鉴定

丁 杨，鲁 琴，汪春果，胡 寅

（1.上海市公安局浦东分局刑事科学技术研究所，上海 220135；2.济南市市中区人民检察院，山东 济南250022）

杀婴（infanticide）指杀害1岁以内的婴儿，广义上泛指杀害年幼的儿童[1-2]。除直接暴力手段加害外，不喂养及不就诊等消极行为亦可认定为不作为式杀婴[3]。相比其他年龄段儿童，婴儿成为受害者的风险高4倍，其中出生1天内风险最高[1]。美国堪萨斯州1994—2007年虐待儿童致死的案件共170起，其中0～2岁的受害者占68.2%[4]。在苏格兰，杀婴的发生率为0.043‰，远高于其余儿童的0.029‰[1]。根据《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》[5]显示，2015年全国新生儿死亡率为5.4‰，婴儿死亡率为8.1‰，但尚无杀害新生儿和婴儿的统计数据。本文通过复习相关文献，归纳了杀婴案件的一般特征、常见死因，并对活产鉴定方法的部分进展及摇晃婴儿综合征的病理表现进行介绍，以期广大同仁对杀婴法医学鉴定相关问题有更加深刻的认识。

1 杀婴案件的一般特征

1.1 被低估的发生率

杀婴事件的实际发生率高于统计值，原因在于：（1）尸体未被发现。美国国家卫生统计中心公布，1983—1991年有2.8%的死者没有出生证明，其中＜30d的婴儿占比最大[6]，这说明倘若死婴尸体未被发现，则永远不被发现。（2）案件定性错误。自国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）中出现“死因不明”（undetermined）的选项后，美国的死亡证明统计结果随之发生了变化，其中杀婴率直线下降，表明办案人员在判断案件性质及开具死亡证明时，如果没有十足的把握不会轻易定性为杀婴，而以新标准中“死因不明”代替，导致低估了实际的杀婴案件数量[1]。TURSZ等[7]收集了1996—2000年法国三个区域共27个法院的判决记录，并与死亡原因统计中心的死亡统计记录进行对比，结果显示，死亡统计记录中1/3定性为意外的案件及1/4定性为死因不明的案件均被法庭判决为杀婴案件，法院判决杀婴案件的数量是死亡原因统计中心出具杀婴结论案件量的2～3.6倍。另外，10%的婴儿猝死综合征（sudden infant death syndrome，SIDS）实际是杀婴所致[2]。英国学者在1993—1996年的死产及婴儿死亡机密调查（Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy，CESDI）的基础上进行了一项关于婴儿不明原因猝死（sudden unexpected deaths in infancy，SUDI）的调查，将 3 年内共417例突然死亡的婴儿（包括346例SIDS及71例其他死因）的个人特征、家庭关系、死亡环境、尸体检验报告等材料进行审查，认定6.4%的SIDS案例及6.0%其他死因案例中的杀害行为（包括直接杀害和消极不作为）是根本死因，8.1%案件中的杀害行为是辅助死因，5.6%案件中的杀害行为是共同死因[8]。（3）约32%～35%的弃婴尸体因腐败[9-10]而影响尸检结论，导致因死因不明而未发现杀婴的行为。遗弃行为普遍存在，且与杀婴行为均属难以预防的犯罪行为[11]。2013年民政部发布婴儿安全岛试点工作方案后不久，广州弃婴岛就在不足50d的时间内接收了262名弃婴，数量远超预期而被迫关闭[12]。仅美国一个州一年就有超过50名婴儿被遗弃在垃圾箱中，同时每年大约有31000名儿童被遗弃在医院[1]。遗弃行为除了涉嫌遗弃罪外，因被遗弃婴儿生命力弱难以存活，遗弃者也涉嫌间接故意杀人[3]。

1.2 杀婴案件的行为特征

啼哭难以安抚是引起杀婴的重要诱发因素[4]。受害者性别呈现地域及年龄差异，如印度和中国因受传统观念影响以女婴居多，而西方国家由于犯罪嫌疑人多为女性，对男婴排斥感强导致男婴受害者居多[1]；1岁以内受害者多为女婴，其他年龄段受害者多为男婴[13]。早产、非第一胎出生的婴儿受害风险增加[14]。杀婴的犯罪嫌疑人多为亲生母亲[1，4，10]，美国国家卫生统计中心数据表明，每年2000例杀害儿童案件中，有1100例犯罪嫌疑人为亲生母亲[1]。杀婴母亲具有单身、低等教育、缺乏常规孕检、未婚先孕等特征[1-2，4，9，11，13-14]。其他常见犯罪嫌疑人多为亲生父亲、继父母、祖父母等[1，4，13]。国内杀婴案件具有同样的特征，魏明等[15]统计的苏州7例杀婴案件中，犯罪嫌疑人均为亲生母亲，具有教育程度低（初中及以下）、年轻（6例年龄≤20岁）、未婚先孕（6例）等特征。李凯等[16]统计的上海23例弃婴案件中，16例为杀婴，母亲多为初产妇、非婚生、年龄16～29岁。因为婴儿无抵抗能力，犯罪嫌疑人不必使用致伤工具，尽管有报道称25%的女性犯罪嫌疑人使用致伤工具作案[17]，实际上女性较男性更喜欢徒手[18]。

2 杀婴案件常见死因分析

杀婴案件的常见死因是机械性窒息及致死性颅脑损伤。国内报道杀婴案件中以机械性窒息最为常见[15-16]。PORTER等[1]总结分析杀婴相关文献后认为，机械性窒息及致死性颅脑损伤是最常见的死因，此外，溺死、失血性休克致死也很常见。TÖRO等[13]统计匈牙利布达佩斯市1960—2005年死者为1岁以内的195例虐婴致死案件中，有123例死因为机械性窒息。SCHULTE等[10]报道的76例疑似杀婴的案件中，41例死因是机械性窒息。KAJESE等[4]统计美国堪萨斯州1994—2007年虐待儿童致死的案例中，42.9%的死因是颅脑外伤，21.8%是机械性窒息，两者占了绝大比例。GREELEY[19]统计显示1岁以内婴儿虐待性脑损伤的发生率为0.14‰～0.40‰。仅2002年，美国就有1 400名儿童因虐待致死，其中颅脑损伤占80%，是最主要的死因[20]。此外，以不作为形式杀婴也并不罕见[1，4，13]，诸如重度营养不良、中暑、多器官功能衰竭等[2]，其他罕见方式有投喂动物、活埋、高坠、用针插入颅内等[11]。

在用捂（徒手）、闷（枕头）手段杀婴的情况下，确定机械性窒息是法医学鉴定的难点。尸体检验可见以下特征性的表现：嘴唇及口腔黏膜挫伤，颈部挫伤，项部、胸部及上肢的压印痕，面部、颈部的指甲印痕，鼻部及咽喉处的异物吸入，以及面部尤其是眼睑部的出血点[21]。然而1岁以内的婴儿基本没有抵抗力，在尸体检验中可无特征性的表现，此时单凭尸体检验难以区分机械性窒息与SIDS[2，21]。此外，有20.3%经自然分娩的新生儿在出生半小时内可有不同程度的颜面部出血点表现[22]，而且分娩时拉扯婴儿颈部也会留下表皮剥脱等[11]，故新生儿机械性窒息的诊断难度较大。

3 杀婴案件法医学鉴定难点

3.1 活产鉴别

3.1.1 浮扬实验

鉴别活产的经典方法是肺及胃肠浮扬试验，该实验在新鲜尸体的活产鉴别中具有高度准确性[23]。然而鉴定实践中仍有多种因素影响实验结果：抢救时呼吸机通气及尸体腐败导致的假阳性[10，24]，新生儿肺不张及羊水吸入[25]、水中分娩、首次啼哭前杀婴、妊娠周数低于35周且存活时间只有几小时的早产儿[23]等均可导致假阴性。

3.1.2 肺组织病理学检查

由于肺部疾病可导致部分肺泡代偿，该类肺泡内外压力差增大致使肺泡隔断裂形成间质性肺气肿，因此间质性肺气肿可以用于患有肺部疾病新生儿的活产鉴别。LAVEZZI等[26]对66例活产及21例死产儿进行肺病理检查及肺浮扬试验，将间质性肺气肿分为明确性间质性肺气肿（脏层胸膜下及肺间质见明显气体积聚）和可疑性间质性肺气肿（仅支气管及小血管周围见气体积聚），结果发现仅活产可见明确性间质性肺气肿（共16例），36例活产及11例死产出现可疑性间质性肺气肿。郭少峰[25]对因呼吸系统疾病死亡的新生儿进行研究，发现22例活产均有明确或可疑的间质性肺气肿，然而经典肺浮扬试验有11例假阴性，其中10例为羊水吸入、肺不张，1例为脐带病变，肺浮扬试验假阴性发生率高达50%。死产案件中除3例经心肺复苏出现可疑间质性肺气肿外，其余均无间质性肺气肿。

3.1.3 影像学检查

CT扫描可通过显示体内气体分布从而区分辅助通气与活产。辅助通气造成局部肺过度扩张，胃肠大量积气；活产肺内气体均匀，胃肠内气体适量[24]。CT扫描亦可显示实质器官（如肝等）及血管内气体分布，从而提示尸体腐败程度[27]。对于严重腐败的尸体，虽然CT扫描与尸体检验均不能确定是否活产或明确死因，但CT扫描能快速测量胎儿四肢长骨长度以推断妊娠周期，为个体识别及明确案件性质提供依据[28]。

3.1.4 脐带生活反应标记物检测

NERI等[29]总结了皮肤组织相关的18种生活反应标记物，分别对21条活产儿脐带和24条死产儿脐带进行分组检验，发现两组间类胰蛋白酶、α1抗糜蛋白酶和CD68三种标记物的差异有统计学意义，可以用于活产鉴别。同时指出，由于皮肤损伤后肥大细胞反应迅速且活跃（5 min～3 h即显著升高，24 h开始下降），且脐带组织含有丰富的肥大细胞，因而其释放的类胰蛋白酶作为标志物可信度很高，可以用于短时间存活的活产鉴别。巨噬细胞释放CD68需要胎儿存活更长的时间，故可用于难产婴儿的活产鉴别，该种情况下类胰蛋白酶因生成迅速的特点反而无法用于判断。

3.1.5 牙新生线检查

牙新生线（neonatal line）可用于活产鉴别。由于牙齿受腐败影响小，对于腐败尸体的鉴定有重大意义。胎儿自13～17周起，成釉细胞（ameloblast）匀速分泌矿物盐并以固有规律沉积形成釉质，但在分娩阶段由于应激使成釉细胞分泌功能受抑制，矿物盐沉积量减少，釉质表面形成条带状低密度区，该条带状区域称为牙新生线。新生线的形成改变了原有的釉质纹理，导致成釉细胞沿新的纹理分泌釉质[30]。新生线具有极高的特异性，CANTURK等[30]研究了24例新生儿的切牙胚发现死产均无新生线存在。新生线普遍存在于乳牙当中，HURNANEN等[31]收集了129例乳牙，发现其中98%存在新生线。上述特征使新生线成为活产鉴别潜在的理想指标。新生线位置多变，一般从釉质与牙质结合处（即牙齿由内向外三分之一位置）始，可直至釉质表面，在牙齿纵切面上呈条线状，但新生线在水平切面上能较稳定地呈环状[31]。新生线的位置与出生前釉质的分泌量有关：早产及妊娠期营养缺乏可导致出生前釉质分泌不足，从而导致新生线位置偏向内侧牙质[32]；同秋冬季出生的婴儿相比，春夏季出生的婴儿釉质分泌不足，新生线位置同样偏向内侧[33]。新生线宽度与分娩时的应激强度成正比：CANTURK等[30]收集的24例牙齿样本中，剖宫产儿的新生线宽度约2.5μm，顺产儿为7.7～12μm，产程延长者新生线可达24μm；HURNANEN等[31]收集的129例牙齿中，新生线平均长度为13.43 μm，平均宽度为9.63 μm（3.16～27.58μm），其中产程延长者新生线显著增宽。此外，WITZEL等[34]认为，影响成釉细胞活动进而导致釉质微结构改变的应激事件不仅限于妊娠环境及分娩，也包括年龄及生长环境。研究[35]证实，存活时间短的儿童生前遭受更多的应激，其新生线宽度也越宽。

新生线已经成为考古判断活产的辅助指标，并用于推断当时的生活环境。SCHWARTZ等[36]为了探究古迦太基人是否存在用婴幼儿献祭的习俗，对遗迹内婴幼儿残骸进行新生线及长骨形态学分析，发现残骸多半是死产儿或尚未成长至要求献祭的年龄，从而得出不存在用婴幼儿献祭的习俗的结论。KUREK等[35]采集57例不同时期（新石器时代、中世纪、现代）的乳切牙标本进行对比，发现新石器时代牙的乳切标本新生线虽然相对最宽，然而差异尚无统计学意义，推测可能的影响因素有样本量小、古代生活条件差导致母亲及儿童的营养不良及较强的生存压力。尽管出生后至少存活7～15 d（新生釉质形成一定厚度）才能用光镜较好地观察到新生线的形态特征[36]，然而对于腐败尸体，新生线无疑是鉴别活产的最佳指标。

3.2 摇晃婴儿综合征

3.2.1 定义及病理表现

摇晃婴儿综合征（shaken baby syndrome，SBS）又称为虐待性脑损伤（abusive head trauma，AHT）、加害性外伤性脑损伤（inflicted traumatic brain injury，ITBI）、非意外头部损伤（non-accidental head injury，NAHI）[37]。根据美国疾病控制预防中心的定义，SBS指通过钝性暴力或剧烈摇晃的方式（抑或两种方式皆有），造成5岁以下小孩颅骨或颅内损伤。损伤范围较广，包括四肢和躯干骨骼、大脑及脊髓、视网膜。此外还常伴随皮肤软组织损伤、内部器官损伤、口腔外伤等[19]。

SBS典型三联征为脑实质病变、硬脑膜下出血（subdural haemorrhage，SDH）、视网膜出血（retinal haemorrhage，RH）[14，19，33-34，36，38]。脑实质病变最常见于脑水肿和缺血缺氧性脑损伤[39]，轴索损伤一般见于颈髓及下位脑干[40]。与成人不同，婴幼儿外伤后脑挫裂伤或脑出血不常见。由于脑水肿病情发展需要时间，受伤婴幼儿临床表现有中间清醒期[19，39]。由于婴幼儿硬脑膜结构疏松，存在较多成纤维细胞，婴幼儿SDH呈现双侧性、弥漫性、易积聚在后侧大脑半球中央间隙的分布特点，这与成人单侧性、局限性的特点完全不同[39]。婴幼儿SDH量少，约1～80mL（平均10mL），解剖时易受桥静脉（bridging veins）破裂出血污染[41]。对大量经阴道分娩的新生儿行影像学检查，发现约1/4新生儿出现少量SDH，但不会引起临床症状，并且绝大多数在4～6周内吸收，因此考虑新生儿遭受SBS引起SDH的情况下需排除经阴道分娩所导致SDH的情形[19，38]。RH具有广泛性，最常表现为神经纤维和神经节细胞浅层的火焰状出血，多位于眼后极部或周边部，可蔓延至锯齿缘。此外，创伤性视网膜劈裂也是SBS的特征性表现，常见于黄斑区视网膜神经上皮层中的内界膜与神经纤维层撕裂，产生的腔隙被血液聚集，形成圆顶状出血[37]。

3.2.2 解剖注意事项

尸体检验应仔细检查颈髓（甚至整段脊髓）及其神经根、硬脊膜下腔（有无坏死脑组织片段或出血）、颈椎周围韧带。婴幼儿拥有相对大的颅脑和较软的颈部组织，该生理特性是摇晃造成严重损伤的生理基础[38]。如果将颈部损伤定义为“任何的颈髓挫伤、撕裂、横断，颈动脉的损伤，神经根撕裂或背侧神经节出血，脑膜出血（硬脑膜外、硬脑膜内、硬脑膜下、蛛网膜下）”，那么SBS中颈部损伤的发生率高达71%[39]。而SBS脑实质病变无特异性，故有学者认为除非寰枕关节存在直接外伤证据，否则不能判定摇晃为致伤方式[38]。如前所述，婴幼儿SDH量少且易受解剖污染，而由于重力作用，生前的SDH可以顺流至硬脊膜下腔，常见于胸腰髓段及脊神经节髓鞘，有时这成为判断陈旧性SDH唯一的证据[38]。上段颈髓由椎-基底动脉系统供养，在严重脑水肿时该系统阻塞，故上段颈髓常出现梗死灶。

尽管外伤可导致颅内压增高及静脉血栓形成并引起漏出性出血等继发病理表现，但许多疾病如感染、凝血功能障碍等也能引起同样的病理改变[42-43]。以下疾病导致的病理特征易被误认为颅脑外伤引起：（1）单侧或双侧大脑皮质与白质交界处的光滑囊壁腔隙，病理表现为单纯性小神经胶质细胞增生，无巨噬细胞、血管及少突胶质细胞增生现象，与多种原因引起严重脑水肿并导致脑白质软化灶的病理表现一致，故不能单独作为外伤性脑挫伤的依据[44]；（2）颞叶出血，由于颞叶前静脉汇入静脉窦，而静脉窦与行走在颅骨内的板障静脉相连，婴幼儿颅骨较软，外力作用易使板障静脉受压，压力传导至颞叶前静脉易引起出血[45]；（3）大脑皮质静脉血栓引起软脑（脊）膜下腔出血，表现为脑回边缘局限性出血灶[46]；（4）脊髓神经根周围及硬脊膜外腔隙出血，该部位有丰富的血管形成血管丛，这些血管无瓣膜调控，并处于竖直状态，颅压或腹压改变时易出血[38]。

4 总 结

法医在检验婴儿尸体时需要特别注意有无外伤，包括口鼻部、面部及颈部等部位的详细检验。应当慎重得出SIDS的意见，在确定死因前必须结合相关资料排除杀婴可能，如亲生母亲是否存在杀婴相关的行为特征等。在怀疑SBS的婴儿尸体检验中，必须对视网膜、颈椎和全段脊髓进行检验。此外，由于婴儿脑组织自身特点，许多疾病易导致脑部血管漏出性渗血，需要与SBS导致的SDH相鉴别。对于腐败尸体甚至白骨化尸体的活产鉴别，新生线可以作为理想的诊断指标。