现阶段中国实行选择性单胚胎移植的时机是否成熟

徐蓓，靳镭

(华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖医学中心，武汉 430030)

随着全球辅助生殖技术(ART)水平质的飞跃，胚胎培养条件和玻璃化冷冻技术的全面提高，目前生殖医学领域已从过去一味追求妊娠率的提高演变到追求健康活产的新时代。欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)将ART治疗成功的标准定义为获得无卵巢过度刺激综合征(OHSS)的临床妊娠，获得单胎妊娠和足月健康婴儿。单胚移植是降低多胎妊娠率、改善围产结局的最佳选择；实施选择性单胚移植(eSET)已成为全球ART的目标和趋势。尤其对于我国，随着“二孩”政策放开，单胚移植对于避免因多胎妊娠所致的产科并发症有着重要意义。以下分别从单胚移植的妊娠结局、全球概况、妊娠结局的影响因素，以及现价段我国推行单胚移植的阻力与优势这几个方面做一综述。

一、单胚移植与IVF结局

1.eSET 与双胚移植(DET)的IVF妊娠结局：美国辅助生殖协会(SART)对2004～2013年美国181 523 例第1次行IVF的患者、37 658例第2次行IVF的患者及27 033个赠卵周期、35 446例复苏周期进行回顾性分析，结果显示，对于非赠卵、预后好的患者(即年轻、囊胚移植、有剩余胚胎冷冻者)：与DET相比，单胚移植活产率(单周期)下降10～15%，而双胎率从49%降至2%。对于赠卵周期，如移植囊胚且有剩余胚胎冷冻的患者：活产率(单周期)下降10%(单胚移植56.1%，DET 66.6%)，双胎率显著下降(单胚移植<2%，DET 49%)[1]。

最近循证医学数据库对14项随机对照试验(RCT)研究(2 165例患者)进行Meta分析，结果显示：虽然单胚移植降低单周期IVF活产率，但不影响累积活产率(两次单胚移植与1次DET相比，其累积活产率无差异)，且单胚移植显著降低多胎妊娠率[2]。

2.eSET与DET的围产结局：美国疾病预防控制中心(CDC)对82 508例IVF鲜胚移植周期的围产结局进行统计分析，根据年龄、既往IVF周期数、移植及冷冻胚胎情况分为：“好预后”组：第1次IVF且有冻胚，除外≥40岁患者；“一般预后”组：第1次IVF无冻胚，既往IVF周期有冻胚或活产；“不良预后”组：多次IVF，既往IVF周期均无冻胚或活产。好的围产结局以“单活胎足月分娩、新生儿体重>2 500 g”为标准。结果显示，35岁以下“好预后”组行单胚移植(不论移植囊胚或D3胚胎)，其围产结局均优于移植2枚胚胎；35～37岁“好预后”组移植1枚D5囊胚围产结局优于移植2枚囊胚；35岁以下“一般预后”患者移植1枚D5囊胚围产结局优于移植2枚囊胚；而35～40岁“一般预后”患者移植2枚D3胚胎围产结局优于移植1枚D3胚胎；35岁以下“不良预后”患者移植2枚D3胚胎围产结局优于移植1枚D3胚胎[3]。

一项Meta分析纳入8项临床研究的1 367例患者，结果显示通过eSET所获的单胎妊娠足月分娩(即孕周超过37周)优势比(OR值)为DET的5倍，单胎移植其早产率及低体重儿(出生体<2 500 g)率显著低于DET[4]。另一项关注围产结局、纳入16项研究(8项RCT研究和8项对照研究)的Meta分析结果显示，虽然eSET与自然妊娠分娩的单胎儿相比，早产率、前置胎盘、妊娠期糖尿病及异位妊娠率增加，但与DET获得的单胎儿相比，eSET分娩儿其早产率及低体重比率显著下降[5]。最近，一项多中心回顾性研究比较了不同来源获得的单胎妊娠(即自然妊娠、eSET、非选择性单胚移植及DET)的围产结局，结果发现与自然妊娠单胎相比，eSET及非选择性单胚移植并不增加围产风险，但DET(无论最终获得单胎或多胎妊娠)均显著增加围产风险：DET其早产(孕周<37周)、极早产(孕周<32周)、低体重儿、极低体重儿(出生体重<1 500 g)、新生儿5 min低Apgar评分及新生儿ICU入住率均显著增加[6]。

二、单胚移植全球概况

最近国际辅助生殖技术监测委员会(ICMART)对61 个国家近2 500个ART中心进行全球调研，结果显示全球IVF趋势为：高龄比率增加(0.8% vs.23.2%)，单胚胎移植率增加(25.7% vs.30.0%)，平均移植胚胎数降低(2.1 vs.1.9个)，双胎分娩率下降(21.8% vs.20.5%)[7]。根据美国CDC发布的数据，2005～2013年期间美国各个年龄段单胚移植率均逐年升高。对于小于35岁的年轻不孕患者，单胚移植率从3%升高至23%[8]。据CDC统计，低于38岁患者行单胚移植显著降低多胎妊娠，但不影响活产率[9]。

在欧洲，2009年英国人类受精与胚胎当局(HFEA)已制定政策法规以推行单胚移植。根据HEFA发布的数据，自推行单胚移植以来，活产率未受影响，而多胎分娩率逐年下降：2009年24%，2010年15%，2012年10%[10]。除英国外，瑞典、芬兰和比利时也开始推行单胚移植，并以多胎分娩率降至10%以下为目标。瑞典国家健康登记数据库对近25年、25 000例接受IVF治疗的患者进行追踪随访，结果显示，自采用eSET政策以来，新生儿死亡和患病率显著下降，现瑞典单胚移植率已达69.9%[11]。在土耳其，2010年制定政策要求年龄35岁以下、第1次或第2次行IVF的患者强制执行单胚移植，对于年龄>35岁，第3或4次行IVF的患者，行限制性DET。自从推行该政策以来，土耳其临床妊娠率有下降的趋势(39.9% vs.34.5%，P>0.05)，但多胎妊娠率明显下降[12]。对于澳大利亚和新西兰，据新南威尔士大学国家围产流行病及统计部报道，2007年到2011年期间单胚移植率由60%上升到70%，而累计活产率未受影响。

三、单胚移植妊娠结局的影响因素探索

法国一项前瞻性研究对872例新鲜周期单囊胚移植患者的妊娠结局进行多因素Logistic回归分析，发现体重指数(BMI)、吸烟负面影响单囊胚移植的健康活产率，且鲜胚移植D5囊胚比D6囊胚具有更优的妊娠结局[13]，分析其原因可能与以下因素有关：(1)D6囊胚发育相对缓慢，胚胎活力较低；(2)新鲜D6囊胚移植胚胎发育与子宫内膜不同步。冷冻的D6囊胚在复苏周期进行D5移植能获得较好的结局支持后者的假说[14]。另一项多中心研究对618例新鲜周期D5单囊胚移植患者进行前瞻分析，以探索囊胚形态学评分与妊娠结局的关系，通过单因素Logistic分析，发现囊胚评分的所有3个参数即囊胚扩张分期(EH)、内细胞团(ICM)及滋养细胞(TE)分级均与妊娠结局显著相关，且ICM分级与早期流产率显著相关。而多因素Logistic分析结果提示仅EH是活产唯一的预测指标[15]。因而认为，囊胚评分的所有参数均与新鲜周期单囊胚移植的治疗结局相关，但选择囊胚时仍应优先考虑囊胚EH；移植ICM评分A级的囊胚有利于降低早期妊娠丢失的风险。

对于复苏周期，本中心回顾性分析了105例复苏周期单囊胚移植的妊娠结局，发现其临床妊娠率与囊胚质量有关，与发育速度无关，ICM评分而非TE评分与妊娠结果显著相关[16]。另一项Meta分析探索了复苏周期单囊胚移植妊娠结局的影响因素，共纳入15项对照研究、2 502例囊胚复苏周期，结果显示：D5囊胚比D6囊胚具有更优的妊娠结局；但对于冷冻时具有相同评分等级的胚胎，不论是D5还是D6形成的囊胚，复苏周期可获得相似的临床妊娠率、继续妊娠率以及活产率[17]。

为提高单胚移植的着床率，优化胚胎选择非常重要。一项前瞻性RCT探索胚胎植入前遗传学筛查(PGS)在单囊胚移植的应用价值，175例患者[年龄<43岁，BMI<30 kg/m2，抗苗勒管激素(AMH)>1.2 ng/ml]被随机分为两组：eSET+PGS组89例和DET组86例，结果显示，eSET辅以PGS非整倍体筛查可获得与DET相似的活产率(69% vs.72%)，但相对DET组，eSET+PGS组多胎率显著降低(1.6% vs.47%)，且早产率、低体重儿处理及新生儿ICU(NICU)入住率显著下降。DET分娩儿入住NICU天数超过eSET分娩儿的5倍(479 vs.93 d，P=0.03)[18]。

另一项观察性队列研究探索了延迟摄像技术(Time lapse)在选择性D5单囊胚移植中的应用价值，该研究将108例年龄<40岁，第1次IVF患者分为两组：eSET+Time lapse组83例，DET组25例。结果显示，两组临床妊娠率相当(eSET组42.2% vs. DET组48%)；且相对DET组，eSET+Time lapse组的多胎率显著降低(2.9% vs.41.7%，P<0.001)[19]。最近，一项RCT研究比较了D3 单胚胎移植+Time lapse与D5单囊胚移植的妊娠结局，纳入人群：年龄≤36岁，第1或2次IVF周期，基础FSH≤12 U/ml，获卵≥16个；600例患者随机分为两组：D3单胚胎移植+Time lapse组290例，D5单囊胚移植+常规形态学评估组295例。结果显示D3单胚胎移植即使应用Time lapse优选胚胎，其胚胎着床率仍显著低于D5单囊胚移植[20]。因此，应尽量鼓励单囊胚移植，一方面，延长胚胎体外培养时间有利于胚胎基因组激活和胚胎的自我选择；另一方面，从子宫内膜容受性角度而言，囊胚移植有利于缓解促排过程中超生理水平的雌孕激素水平对子宫内膜的不良影响[21]。

四、现价段我国推行单胚移植的优势与阻力

现阶段，我国推行单胚移植的主要优势如下：(1)对于卵巢正常反应患者，单囊胚移植是减少多胎妊娠率、改善围产结局并能维持整体临床妊娠率的最佳选择；(2)对于卵巢高反应、OHSS高风险患者，单囊胚移植有利于降低OHSS的总体发生率；(3)随着我国“二孩”政策放开，单胚移植有利于避免多胎妊娠所致的产科并发症。尽管单胚移植存在以上优点，但推行过程中仍存在一定阻力，具体问题如下：(1)患者对单胚移植的了解程度不够，担心影响IVF妊娠率，从而对单胚移植产生抵触拒绝情绪；(2)担心囊胚培养可能会因无胚胎移植而增加周期取消：由于至今仍缺乏有效的指标判断卵裂期胚胎发育成囊胚的能力，因此即使卵裂期胚胎形态良好，也难以避免无囊胚移植的风险，尤其对于高龄、低反应、获卵少者，这种担忧更为甚之；(3)担心单胚移植着床率下降从而增加移植次数，增加经济、时间成本和心理压力；(4)对囊胚延长体外培养安全性尚存担忧。

对于高龄低反应、获卵少的患者是否行囊胚培养这一问题，一项回顾性分析纳入261例高龄、卵巢低储备患者进行研究，纳入标准：年龄>40岁，AMH<1.1 ng/ml，第1次IVF，D3至少1个可移植胚胎。分为以下两组：全囊胚培养组151例，D3移植组110 例。结果显示全囊胚培养组累计妊娠率高于D3移植组(11.92% vs.5.45%，P=0.074)。全囊胚培养组共有99例患者无囊胚形成，除外这些无囊胚形成患者，全囊胚培养组累积妊娠率显著高于D3移植组(34.62% vs.5.45%，P=0.0)。通过多因素回归分析，认为囊胚形成与年龄、D3可移植胚胎数密切相关。由此认为，对于高龄、低反应患者，全囊胚培养不影响最终妊娠结局[22]。最近，一项回顾性研究比较了高龄患者单囊胚移植和双囊胚移植(DBT)的妊娠结局，共纳入411例40～43岁高龄患者，如D3有3个及以上优质胚胎，则继续培养至D5行囊胚移植，分为以下两组：选择性单囊胚移植(eSBT)组150例，DBT组151例。结果显示，与eSBT相比，DBT活产率增高(26.5% vs.19.3%，P=0.017)，多胎率增加(17.5% vs.0%，P=0.02)，但累计活产率两组无明显差异(28.0% vs. 31.1%)。因而对于高龄、有囊胚形成的患者，仍可考虑行单囊胚移植[23]。

对于囊胚胚胎的安全性问题，如延长体外培养、培养环境及培养液成分等的变化是否增加子代基因印记异常风险，是否对子代健康有长远影响，是否增加单卵双胎率及性别偏倚等问题，长期以来仍存争议。一项Meta分析比较了20 724例囊胚和54 792例卵裂期胚胎移植获单胎妊娠的围产结局，结果显示囊胚移植获得的单胎妊娠其早产风险显著高于卵裂期胚胎(AOR=1.32，95%CI：1.19-1.46)，且先天畸形风险可能高于卵裂期胚胎移植(AOR=1.29，95%CI：1.03-1.62)[24]。但尽管如此，并不足以影响单囊胚移植在降低多胎妊娠率、维持整体临床妊娠率方面的绝对优势。

在我国，多家中心已开始推行单囊胚移植，获得较满意的临床结局。但目前尚缺乏符合中国国情的eSET指南。在推行单胚移植的初期，患者纳入和选择至关重要。美国生殖医学会(ASRM)与美国辅助生殖技术协会(SART)规定单胚移植患者纳入标准为：年龄<35岁、卵巢储备功能较好、预后良好(第1次IVF周期或有过成功IVF周期经历、具有优质胚胎、有多余胚胎冷冻保存)者。对于35～40岁有优质囊胚者，也可考虑单囊胚移植。据美国SART报告，2004～2012年间eSET从1.8%上升至14.9%，足月健康单胎(非低体重儿)率较DET增加52%；对美国实施eSET的影响因素进行分析，结果显示，eSET实施与是否有保险覆盖、是否合并子宫因素不孕、获卵数目(获卵数>16个)、是否行囊胚移植等因素呈显著性相关[25]。英国生殖协会及临床胚胎学家协会制定的“单胚移植”指南纳入标准为：<37岁患者，第1次行IVF或第2次行IVF、有优质胚胎者或37～39岁有优质胚胎者，给予单胚移植[10]。我院制定单胚移植的标准操作程序(SOP)为：(1)年龄<35岁，第1次IVF；(2)子宫手术史，如剖宫产、肌瘤剥除、畸形子宫整形术、宫腔粘连术后；(3)子宫畸形如单角子宫、子宫纵膈，或宫颈机能不全者；(4)计划生育第二胎；(5)有OHSS风险者：获卵15～20个，E2>6 000～7 000 pg/ml，建议单囊胚移植。本院复苏周期行eSBT临床妊娠率55.7%，较DBT(68.4%)有所下降，但双胎率显著降低(2.2% vs.34.0%)。

综上所述，实施eSET，以降低多胎率，获得单胎足月活产为全球ART的目标和趋势。鉴于目前我国IVF较高的妊娠率，良好的囊胚培养和玻璃化冷冻技术，现阶段中国推行单胚移植的时机已成熟，尤其 “二胎”政策的开放，实施单胚移植减少母婴并发症尤为必要。目前我国单胚移植的实施尚存阻力，需加强宣教，逐步推行。对于年轻、卵巢储备功能好、具有优质胚胎、有多余胚胎冷冻保存者是单囊胚移植的首推对象。此外，疤痕子宫计划生育“二孩”者，为避免因双胎妊娠使孕晚期及产程中子宫破裂风险增加，强烈推荐单胚胎移植。