经鼻高流量氧疗治疗婴儿社区获得性肺炎的疗效分析

徐静，蒋迎佳，马涛，熊复，杨怡

(四川省妇女儿童医院，1.儿童重症医学科；2.儿科，四川 成都 610000)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是儿童常见病，可诱发急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能障碍综合征等严重并发症发生，是导致儿童死亡的主要原因之一[1]。CAP的发生，因机体气体交换面积减少，造成机体缺氧及呼吸功能障碍，易引起一系列并发症发生，如低氧血症，加重患者病情进展，故及时进行氧疗显得尤为重要[2]。经鼻高流量氧疗(high-flow nasal oxygen cannula，HFNC)是一种新型的无创通气氧疗装置，是在自主呼吸条件下，经鼻提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的一种氧疗方式。HFNC可提供高流量及高浓度的氧气，并能将气体加温、加湿。基于此，本院对2016年1月至2017年1月收治的133例CAP患儿采取HFNC治疗，取得良好效果，现报告如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选择四川省妇女儿童医院2015年1月至2017年1月，因CAP入住PICU的29日龄～1岁患儿为研究对象。纳入标准：符合CAP(诊断标准参考中华医学会呼吸病学分会2006年CAP诊断标准)，符合HFNC使用指征，下列两项满足之一即可。(1)动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg，或经皮氧分压(TcSO2)<0.95，或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg；(2)患儿存在气促(<2个月龄RR>60次/min，2个月龄～1岁RR≥50次/min)，并伴有三凹征或鼻扇等一项呼吸做功增加的表现。其中血流动力学不稳定，或需要立即气管插管及意识不清(Glasgow Coma Scale score<13分)的患儿除外。

1.2 分组

选取2016年1月至2017年1月133例CAP患儿作为HFNC治疗组，均使用HFNC供氧，连接方式为鼻塞。HFNC由空氧混合仪及加温湿化器组成，空氧混合仪提供氧气流量为2 L·kg-1·min-1或以保持水封瓶持续有气泡排出，吸入氧浓度(FiO2)以保证使TcSO2维持在0.94以上，尽量避免长时间吸入高浓度氧，持续FiO2<0.60，压力设置为4～6 cmH2O，加温湿化器温度设定在37 ℃。选取2015年1月至2015年12月的160例CAP患儿作为普通治疗组，应用头罩供氧进行氧疗，初始氧流量为5 L/min ，最大氧流量为10 L/min，常温下通过灭菌注射用水湿化后吸入，以保证TcSO2维持在0.94以上。两组患者基本情况(年龄、性别等)见表1。

表1 两组患者入院时基本情况

1.3 数据收集

收集氧疗前及氧疗后2 h患儿的呼吸频率、心率、PaO2、经鼻处气体的温度、湿度。两组患儿一旦发生严重呼吸衰竭 (FiO2为60%时，PaO2仍<60 mmHg或PaCO2>50 mmHg )，行有创机械通气治疗，并比较两组患儿的气管插管率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组治疗前及治疗2 h后的比较

治疗前，两组患儿呼吸频率、心率、PaO2的差异均无统计学意义 (均P>0.05 )；治疗2 h后，HFNC治疗组患儿呼吸频率、心率、PaO2的改善明显优于普通治疗组，差异均有统计学意义 (均P<0.05 )。见表2。

表2 两组患者治疗前后呼吸频率、心率、动脉血氧分压比较±s)

2.2 两组患儿经鼻处气体温度、湿度情况

普通治疗组，应用头罩供氧进行氧疗，常温下通过灭菌注射用水湿化后吸入，氧气温度与室内温度相近(PICU室内温度恒定设定在22～24 ℃)，经鼻处气体实测温度22～27.3 ℃，湿度48%～53%。HFNC治疗组，加温湿化器温度设定在37 ℃时，经鼻处气体实测温度31.9～35 ℃，湿度84%～96%。

2.3 两组患儿气管插管率比较

普通治疗组160例患儿中35例出现严重呼吸衰竭，予气管插管，行有创呼吸机辅助通气，插管率为21.87%。HFNC治疗组133例患儿中14例出现严重呼吸衰竭，行有创呼吸机辅助通气，插管率为12.78%。两组比较差异有统计学意义 (P<0.05)。

3 讨论

HFNC是通过空氧混合装置可提供精确的氧浓度(21%～100%)，经加温后可达37 ℃、湿化后相对湿度达100%、提供气体流量高于患者本身呼吸流量的一种无创呼吸支持装置[3]。它是一种相对新颖的氧疗方法，近年在国外的应用已比较广泛[4-5]，国内成人中应用亦逐渐增多，但目前在PICU中尚未广泛应用。

与普通氧疗相比，HFNC治疗方法具有以下特点：(1)精确的氧浓度，一般为21%～100%；(2)可调节高流量氧气范围2～70 L/min；(3)适当加温、加湿，有利于气道纤毛清除功能的保护；(4)有利于改善患者的氧合状态，通过为患者提供高流量的氧气，满足患者机体吸氧需求，且吸入的氧气不会被空气稀释，确保高浓度吸氧及其稳定性；(5)减少呼吸做功，通过提供符合生理需求的加温、加湿，减少机体能量代谢；同时给予患者一定的正压通气，有利于缓解患者的呼吸做功。研究结果提示HFNC显著降低急性呼吸困难及低氧血症患者的呼吸频率。此结果与文献中对比应用HFNC在急性呼吸衰竭时所得结果一致。Roca 等[6]在急性呼吸衰竭患者中随机应用HFNC及传统氧疗，结果显示HFNC组患者呼吸困难程度明显减轻，呼吸频率亦明显下降，本研究亦提示1岁内HFNC组患儿呼吸频率均明显下降。HFNC显著降低急性呼吸困难及低氧血症患者的心率，提高动脉血氧分压，改善氧合。Rittayamai等[7]将存在急性呼吸困难及低氧血症的患者随机进行HFNC及传统氧疗呼吸支持，结果亦提示HFNC组患者的心率明显下降，氧饱和度明显上升，且急诊入院率明显下降。

本研究表明，HFNC加温湿化器温度设定在35 ℃时，经鼻处气体实测温度31.9～33 ℃，湿度84～96%，明显优于如头罩吸氧等采用常温湿化瓶湿化供氧的设备。加温加湿的气体，可避免因气体干冷而刺激鼻腔粘膜，导致气道保护性收缩，气道阻力增加，肺顺应性下降，从而减少呼吸做功[8]。同时气体加温加湿后，减少了热量及水分的损耗，使气道黏膜纤毛保持最佳功能状态，有利于气道分泌物的清除[9]。此外，HFNC 安装简单，不需要完全密闭的回路，无面部压迫感，方便进食，更为简便、舒适，患者的依从性更高。Roca 等[6,10]的研究表明，HFNC 较普通氧疗设备更易于被患者接受。

本调查提示HFNC组中插管率较普通治疗组明显下降，但仍有12.78%。故应用HFNC治疗的患者，需密切监测其呼吸状态。Messika等[11]发现HFNC的失败与患者氧合指数(PaO2/FiO2)低及呼吸频率明显增快相关。同时，Kang等[12]在回顾性调查研究中发现HFNC治疗失败可能会导致气管插管延迟等危害，故临床医师需密切监测患者呼吸频率、心率、呼吸困难程度、动脉血氧分压，及时而有效的对患者进行呼吸支持。HFNC适用于社区获得性肺炎、急性呼吸功能不全、低氧血症、慢性呼吸衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等呼吸系统疾病的治疗。但其也存在一定禁忌症，如伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭患者，应谨慎选择HFNC治疗。总的来说，CAP疾病的发生，对患儿身体健康造成严重威胁，早期采取HFNC治疗，并根据患者的需求及耐受性设定相关参数，满足患者气流吸入需求的高水平，能缓解患者病情进展。

综上所述，在PICU的急性呼吸困难及低氧血症患者中，应用HFNC明显降低了婴儿的呼吸频率、心率、气管插管率，其低氧血症亦明显改善。同时HFNC操作简单、方便，加温加湿效果好，患者接受度好，故HFNC应在PICU中广泛推广[13]。

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