下肢花斑与重症急性胰腺炎预后关系的临床研究

黄旭，周发春

(重庆医科大学附属第一医院重症医学科，重庆 400010)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是常见的危重疾病，起病急、进展快、治疗时间长，且后期并发症多、死亡率高。因此，早期准确地对疾病严重程度及预后做出判断至关重要。皮肤花斑是皮肤小血管血流减少，皮肤有效灌注不足所致的局部皮肤颜色改变，常呈大理石样、紫红色改变。多年前，本研究组开始注意到部分SAP患者早期即可出现下肢大理石样花斑，以膝盖及大腿居多，且这类患者预后往往较差。因此，为了明确SAP早期下肢花斑的出现与病情严重程度和预后的关系，对本院2015年9月至2016年8月纳入的76例SAP患者进行回顾性分析，评估下肢花斑的有无、持续时间以及花斑面积大小，探讨与SAP预后的关联，为早期准确评估SAP病情及预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 患者资料

选择重庆医科大学附属第一医院2015年9月至2016年8月收治的SAP患者，入选患者均符合《重症急性胰腺炎诊治指南》诊断标准[1]。排除治疗时间<24 h、孕产妇、下肢存在血管病变导致皮肤色泽改变、肤色黝黑影响观察皮肤花斑的患者。符合标准患者共76例，其中男性58人，女性18人。收集所有患者入院24 h内急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)评分。入选患者中存活55例，死亡21例，存活和死亡两组患者在性别、年龄、体重、身高以及重症急性胰腺炎发病原因的构成等基本情况作组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后均给予常规治疗，包括液体复苏、禁食禁饮、胃肠减压、抑酸抑酶、预防性使用抗生素、呼吸支持、维持内环境稳定等治疗。根据患者入院时下肢有无大理石样花斑分为花斑阳性组和阴性组；根据下肢花斑面积大小进行评分：1分：花斑位于膝盖中心，钱币大小；2分：花斑面积不超过膝盖上缘；3分：花斑面积不超过大腿中部；4分：花斑面积不超过腹股沟；5分：花斑面积超过腹股沟。其中评分1分患者纳入Ⅰ组，评分2～3分患者纳入Ⅱ组，评分4～5分纳入Ⅲ组。根据常规治疗6 h后下肢花斑有无消失分为>6 h组和<6 h组。见表1。统计28 d病死率。

表1 根据花斑大小及持续时间的患者分组情况

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 皮肤花斑阳性组和阴性组患者28 d病死率

皮肤花斑阳性组患者共23例，APACHE Ⅱ评分(18.15+5.31)分，28 d内死亡12例，病死率52.2%；阴性组共53例，APACHE Ⅱ评分(16.47+6.03)分，28 d内死亡8例，病死率15.1%。阳性组病死率明显高于阴性组(P<0.01)，两组患者APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 皮肤花斑持续时间>6 h和<6 h组患者28 d病死率

经过早期常规治疗，包括积极液体复苏，6 h后花斑持续存在而未消失的患者即花斑>6 h组患者共14例，统计28 h内死亡11例，病死率78.6%；6 h后花斑消失即花斑<6 h组共9例，28 d内死亡1例，病死率11.1%，花斑>6 h组病死率明显高于花斑<6 h组(P<0.01)。

2.3 皮肤花斑持续时间、花斑面积大小与存活率

由Log-rank检验比较，皮肤花斑阳性组和阴性组、皮肤花斑持续时间>6 h和<6 h组、不同花斑面积大小组生存曲线均有显著差异。见图1、图2、图3。

3 讨论

SAP是临床上常见的危重疾病，起病急、进展快、并发症多、住院时间长，病死率高。早期评估SAP病情的严重程度和预后有助于尽早识别死亡风险高的患者，早期将这些患者分诊至重症监护病房，为其选择特定的干预措施，改善预后和病死率。目前，评估SAP病情严重程度和预后有许多指标，如基于入院时的临床表现和实验室数据，但这些表现和数据可能低估其严重程度[2]。另外，有研究表明：高龄[3-4]、肥胖[5]、血尿素氮增高[6]等均可能是SAP预后较差的因素。Ranson评分、APACHEⅡ评分、CT严重指数评分等评分系统可提示疾病严重程度[7-8]，其中APACHE Ⅱ评分系统具有较高灵敏度和阴性预测值，它能在一定程度上评估SAP病情程度和预后[9]。但是，这些评价系统较繁琐，不能在床旁及短时间内获得。而SAP进展迅速、病情凶险，因此以一种简单、快捷、方便的评价指标来评估SAP 的严重程度和预后，并指导治疗有非常重要的意义。皮肤花斑是一个常见且非常重要的临床表现，其出现原因常常是因为皮肤小血管血流减少、皮肤有效灌注不足所致的局部皮肤颜色改变，常常呈现大理石样、紫红色改变[10-11]。多年前本研究组就开始注意到，有一部分SAP患者早期即出现下肢大理石样花斑，且花斑的大小和面积不一，大部分患者花斑仅集中于膝盖中央，但有部分患者花斑波及大腿，甚至蔓延至腹股沟，原因可能是SAP患者已出现早期微循环功能障碍和组织低灌注，而最早以皮肤花斑的征象在膝盖或大腿表现出来。皮肤是人体最大的器官，而花斑常常提示皮肤出现低灌注，而恰恰由此可能并发一氧化氮生成增加、内皮细胞损害以及白细胞激活等改变进一步导致微循环与线粒体功能障碍[12-17]，进而加重病情，增加病死率。有研究已经证实经过6 h复苏后，皮肤花斑的持续存在[18]、高乳酸血症[19]以及毛细血管再充盈时间延长[20]均和病死率相关。

本资料显示，入院时下肢有花斑和无花斑的两组SAP患者虽然在APACHE Ⅱ评分方面没有显著性差异，但有花斑的患者病死率远远高于无花斑的患者。另外，在经过积极复苏及治疗6 h后，花斑仍持续存在的患者病死率显著高于花斑消失患者。同时Kaplan-Meier生存曲线显示：花斑阳性组、花斑持续时间>6 h组患者死亡时间早于相应对照组，且花斑面积越大，死亡时间越早(Log-Rank检验P<0.01)。因此，从分析结果看，对于SAP患者病程早期下肢是否出现花斑、花斑持续时间及花斑的面积大小均与死亡相关。在临床上提示我们此类患者可能病情更严重、死亡率更高。

总之，SAP患者皮肤花斑的评估是以一种无创、简便、有效的手段，能更快速反应重症急性胰腺炎患者的病情严重程度及预后，便于临床的开展。

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