甲强龙全身及耳后注射对全聋型突聋临床疗效分析

刘涛，窦艳玲

(解放军452医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 成都 610021)

全聋型突发性耳聋(所有频率听力均下降，平均听阈≥81 dBHL[1])多数起病急，就诊时症状重，患者情绪急且恐惧，预后差，对患者听力及生活质量影响严重。据我国2007年至2013年突发性耳聋多中心研究结果显示全聋型突发性耳聋的治疗无效率为29.71%，其中痊愈率仅为14.49%[2]。突发性耳聋的治疗中，激素在多国的突聋治疗指南中均被强调起重要意义[3]。激素对内耳的作用机制、功效已有多年研究[4]，对于激素的使用过去多为治疗早期口服或静脉全身给予，近年来多个研究显示局部使用甲强龙挽救性治疗难治性突聋均有临床意义[5-8]。因此在全身激素使用后延续局部使用激素，可能会提高全聋型耳聋的疗效。因此在2015年开始我们在全聋型突聋治疗中，在全身只用激素5 d后，经患者同意后再给予耳后局部注射甲强龙3～5次，观察比较相对于仅全身给予甲强龙5 d 的治疗全聋型突聋的疗效差异，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾对比2012年1月1日至2013年12月31日，2015年1月1日至2016年12月31日在本院耳鼻喉头颈外科住院治疗的全聋型突发性耳聋患者，分别为全身激素组和全身加局部激素组。两组患者基本信息对比，具有可比性，均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

全部患者经过耳内镜、听力学检查(纯音测听、声导抗、听性脑干反应、耳声发射和内耳MRI检查、实验室检查(血常规，肝功肾功、血脂血糖等)排除其他引起突发听力下降疾病可能。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

全身激素组患者给予每日静脉滴注甲强龙40 mg、银杏叶提取物注射液105 mg、甲钴胺注射液 0.5 mg、前列地尔注射液10 μg，注射用纤溶酶200 iu，同时给予高压氧治疗，全身激素使用5 d后停用，其他药物及高压氧治疗至听力痊愈或听力无进一步改善时停用。全身加耳后局部激素组其他治疗及停止治疗时间方案同全身组，甲强龙全身使用5 d停止后，休息2 d后给予耳后局部注射甲强龙40 mg，隔日1次，一共3～5次，所有患者入院治疗后，分别每3 d复查1次纯音测听，于院内治疗结束时统计听阈变化。全部患者在治疗结束及以后1～3个月的随访中未见异常。

1.3 疗效评定

参照2015年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的突发性耳聋诊断和治疗指南，痊愈：受损频率听力恢复至正常或达健耳水平，或达患病前水平为治愈；显效：受损频率平均听力提高≧30 dBHL，有效：受损频率平均听阈提高15～30 dBHL，无效：受损频率平均听阈提高不足15 dBHL[1]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗有效率比较

全身激素组共纳入56例全聋型患者，治疗后无效19例，好转8例，显效25例，治愈4例。2015年共收治78例，其中无效12例，好转26例，显效29例，治愈11例，见表2。全身激素组全聋型突发性耳聋患者治疗有效率为69.6%，低于全身加局部耳后激素组患者的85.9%，经χ2检验，χ2=4.96，P<0.05有统计学意义。

表2 两组患者治疗有效率比较

2.2 两组全聋型突聋患者听阈提高绝对值比较

全身激素组患者听阀值提高幅度低于全身加耳后局部激素组患者，经t检验，t=6.03,P<0.05，有统计学意。见表3。

表3 两组全聋型突发性耳聋患者听阈值提高幅度对比

3 讨论

内耳的微循环功能的高度完整对于建立耳蜗电位和维持内淋巴产生等内耳基本功能有重要意义，而突发性耳聋的发病机制与内耳微循环障碍有密切关系[9]。目前临床研究倾向认为突发性耳聋与病毒感染、内耳微循环障碍、免疫等多种因素相关联，对突发性耳聋的治疗也存在争议。既往研究中早已证明在动物和人类的内耳组织中，特别是耳蜗中分布着较多糖皮质激素受体[10-11]。在突发性耳聋的治疗中，类固醇激素的作用也存在争议，但类固醇激素仍是少数有证据证明对突聋治疗有效的药物之一，美国突发性耳聋指南将激素作为首选治疗[3]，在德国指南中激素为第二治疗选择。激素治疗突发性耳聋的主要机制是类固醇激素结合内耳糖皮质激素受体，抑制内耳炎性反应介质释放，降低炎性反应或改善内耳免疫反应状态，同时减低内耳毛细胞、血管的通透性，稳定溶酶体膜，促进听力恢复[12]。2007年Haynes等[5]研究在难治性突发性耳聋患者中再次给予鼓室内激素治疗有效。Li等[13]2013年对豚鼠的研究中证明耳后注射药物在内耳耳蜗内停留时间更长。在近年来，余力生等通过动物实验及临床病例回顾分析，表明耳后给药更容易进入乙状窦、听泡、和外淋巴液，与全身给药相比，达峰时间更早，峰浓度更高，维持时间更长[6]，2014年静媛媛等[7]研究中也证明对难治性突发性耳聋患者再次进行耳后局部注射甲强龙治疗也有效。2015年Nakagawa 等[8]研究证明中耳局部药物治疗对于疗效不佳的难治性突聋的挽救性治疗是有效的。

全聋型突聋治疗有效率较其他型突聋低，且因为治疗前听力损失重，患者治疗后的有效听力也较其他型相对更差，既往多个研究对于难治性突聋的挽救性治疗再次局部使用激素及其他改善微循环营养神经治疗后，有一定的有效率。因此在2015年后，我们为了提高患者的治疗有效率和有效听力的提高，在既往研究结论的基础上尝试对全聋型突聋全身静脉激素治疗5 d后，后续给予局部耳后激素的治疗方式，其他改善微循环和营养神经等治疗方式同前不变。

本研究4年共纳入134例确诊为全聋型突聋的患者，2012年至2013年的全身甲强龙治疗组和2015年至2016年的全身加局部耳后甲强龙治疗组，据治疗结果数据统计分析χ2=4.96，P<0.05，全身加局部耳后激素组对全聋型突聋的治疗较仅全身激素组有效率更高，结果有统计学意义。在两组患者听阈的提高幅度比较中，全身加局部耳后组也好于全身激素组t=6.03，P<0.05。但是全身加局部耳后激素组既避免了全身长时间使用激素的副作用，又能在突聋治疗的前两周内保持更有效的激素血药浓度，维持局部药效。切实有效提高患者疗效，改善听阈值变化幅度，显示全身激素治疗结合后续的局部注射可能会达到更好的效果。但本文样本量小，尚未能全面说明情况，还待进一步加大样本量探讨全身加局部应用激素对全聋型突聋的听力提高程度的影响。

综上所述，全身加局部耳后激素在对全聋型突聋的治疗中疗效显著，且患者听阈提高的幅度更高。全身加局部耳后激素对全聋型突聋的治疗时间窗内既维持了激素在内耳的有效血药浓度和持续时间，又避免了全身长时间或加大剂量使用激素对全身其他系统的副作用。

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