同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术在神经重症患者中的应用分析

方锦才 安海龙 仲晓军

[摘要] 目的 觀察同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术在神经重症患者中的临床效果。 方法 将我院重症加强护理病房收治的114例神经重症患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组及观察组各57例。对照组采用硬膜外导管引流，观察组采用同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术。记录两组患者导管留置时间、血性脑脊液清除时间、脑脊液日均引流量等疗效指标，对术后患者是否出现神经根刺激症状、导管引流不畅、导管脱落情况以及感染情况等并发症进行监控记录，评价术后患者神经功能恢复情况。 结果 两组腰大池持续引流效果比较，观察组导管留置时间、血性脑脊液清除时间显著短于对照组，差异具有显著统计学意义（P<0.05）。两组脑脊液日均引流量并无统计学差异（P>0.05），但观察组脑脊液日均引流量波动幅度远低于对照组。两组持续腰大池引流置管的并发症中，观察组导管引流不畅（15.8%）、神经根刺激（10.5%）、感染（1.8%）及导管滑脱（5.3%）的发生率显著低于采用传统持续腰大池引流术的对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗有效率为82.46%，高于对照组治疗有效率为63.16%，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术不但操作简便、成功率高、早期堵管概率小、引流安全、并发症少，而且材料便宜，利于推广应用。

[关键词] 腰大池引流；脑脊液；同轴支撑法；中心静脉导管

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0078-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of coaxial support for central venous duct by continuous lumbar cistern drainage technique in the patients with severe neurological diseases. Methods 114 patients with severe neurological diseases who were admitted to ICU in our hospital were selected as the study subjects. According to the method of random number table， the patients were divided into control group and observation group， with 57 cases in each group. The control group was given epidural catheter drainage， and the observation group was given coaxial support for central venous duct by continuous lumbar cistern drainage technique. The catheter indwelling time， bloody cerebrospinal fluid clearance time， daily average volume of cerebrospinal fluid drainage and other indicators of efficacy were recorded in both groups. Whether the patients had complications such as nerve root irritation symptoms， poor drainage of catheters， catheter falling off and infections were monitored and recorded after the surgery， and the recovery of neurological functions was evaluated in the patients after the surgery. Results The effect of continuous lumbar cistern drainage was compared between the two groups and the catheter indwelling time and bloody cerebrospinal fluid clearance time in the observation group were significantly shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in daily average drainage volume of cerebrospinal fluid between two groups（P>0.05）. However， the fluctuations of daily average volume of cerebrospinal fluid in observation group were much lower than that in the control group. For the complications induced by continuous lumbar cistern drainage and indwelling in both groups， the incidence rate of poor catheter drainage（15.8%）， nerve root irritation（10.5%）， infection rate（1.8%） and catheter falling off（5.3%） in the observation group was significantly lower than that in the control group receiving conventional continuous lumbar cistern drainage. The differences were statistically significant（P<0.05）. The treatment effective rate was 82.46% in the observation group， which was higher than that of 63.16% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Coaxial support for central venous duct by continuous lumbar cistern drainage technique has the advantages of simple operation， high success rate， small probability of early occlusion， safe drainage， few complications， and low cost of materials， which is good for popularization and application.

[Key words] Lumbar cistern drainage； Cerebrospinal fluid； Coaxial support； Central venous duct

持续腰大池引流（lumbar cerebrospinal fluid drain-age，LCFD）是神经系统疾病治疗中常用的临床技术，主要有中心静脉导管、硬膜外导管及Medtronic EDM系统进行腰大池持续引流脑脊液治疗，国内仍主要采用传统的硬膜外导管引流方式[1]。然而传统的硬膜外导管引流方式存在导管堵塞、脱落、容易引起神经根刺激及感染等诸多并发症[2，3]，不利于患者护理工作进行及后续进一步治疗。Medtronic EDM系统价格昂贵，普通收入患者难以承受，不利于临床普及应用。为此，本文采用同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术治疗并与传统的硬膜外引流方式进行比较，观察两种方法在LCFD中的疗效和并发症发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用临床对照研究方法，将我院2011年1月～2017年6月重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）收治的114例需进行持续腰大池引流的神经重症患者作为研究对象，经医学伦理会批准后，所有患者及其家属均签署知情同意书，按随机数字表法分为对照组和观察组各57例。其中对照组男30例，女27例，平均年龄（54.2±7.5）岁；观察组男29例，女28例，平均年龄（53.7±8.1）岁。两组患者一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2纳入标准[4]

（1）脑脊液漏包括颅底骨折脑脊液鼻耳漏及脑外伤或脑肿瘤术后切口脑脊液漏；（2）颅内血肿已清除、脑膨出同侧脑室扩大等症状；（3）脑室系统与脊髓蛛网膜下腔相通以及其他符合腰大池引流术适应证患者。

1.3排除标准[5]

（1）局部皮肤感染、全身严重感染患者；（2）具有脑疝倾向的恶性高颅压、颅内压明显增高患者；（3）未行动脉瘤栓塞或夹闭的蛛网膜下腔出血者；（4）高颈段脊髓压迫性病变、脑室系统与脊髓蛛网膜下腔不相通脊髓功能完全丧失者；（5）无法配合治疗者。

1.4材料与设备

中心静脉置管包（Central Venous Catheterization Set，美国Arrow公司生产，内含：16G中心静脉导管，管身φ1.8 mm，内径1.1 mm，尖端内径0.9 mm，全长35 cm；J形导引钢丝φ0.81 mm，长62 cm）；一次性硬膜外麻醉穿刺包（新乡市驼人医疗器械有限公司生产，内含：17G硬膜外穿刺针，14G内衬弹簧钢丝的硬膜外导管φ1.0 mm，内径0.5 mm，长70 cm）；压力换能器（雅培Abbott）；3M无菌透明敷料（美国3M公司生产，规格为10 cm×11.5 cm）；延长管、三通开关及无菌引流袋。

1.5 方法

术前，两组患者均采用抗炎、脱水、营养支持等常规治疗。术前30 min快速静脉滴注20%甘露醇，以降低颅内压、脑脊液压力梯度差过大引起脑疝发生。

对照组实施持续腰大池引流术。患者弓腰抱膝侧卧，以L3～4棘突间隙为穿刺点，进行常规消毒皮肤、铺巾，使用2%利多卡因进行局部麻醉。持硬膜外穿刺针经腰椎棘突中路穿刺，进入蛛网膜下腔。置入导丝约10 cm，拔出穿刺针，扩张皮肤，将导管顺导丝向患者头侧置入10～12 cm，退出导丝，见脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）流出，导管远端连接一次性延长管和引流袋，通过调节引流袋高度，控制脑脊液引流速度[6]。无菌纱布覆盖后用3M敷贴妥善固定于腰部皮肤上，测定脑脊液压力。

观察组采用同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术[7]。患者弓腰抱膝侧卧，以L3～4棘突间隙为穿刺点，进行常规消毒皮肤、铺巾，使用2%利多卡因进行局部麻醉。用Tuohy针侧入法经棘突间隙穿刺至硬膜外，有突破感时即进入腰大池，拔出Tuohy针的针芯，可见有脑脊液快速流出。从针尾置入J形导丝，待平齐针尾处的J形导丝的刻度读数为14 cm时[8]，沿导丝退出Tuohy针，用Seldinger手法[9]置入16G中心静脉导管，导管置入深度为皮肤至硬膜外腔距离加3～5 cm，然后退出导丝。观察导管末端是否有脑脊液流出，用注射器回抽，若畅通，则向管腔置入导管，达相应深度后在距中心静脉导管末端1 cm处截去多余的硬膜外导管，用3M敷贴妥善固定于腰部皮肤上。将带有三通开关的延长管一端与内撑硬膜外导管的中心静脉导管相连，导管远端连接一次性延长管、压力换能器和引流袋，通过三通开关调节脑脊液引流速度。无菌纱布覆盖后用3M敷贴妥善固定于腰部皮肤上，测定脑脊液压力。

术后，两组患者均采取低坡卧位进行低位引流，引流管口高于腰椎管水平3～4 cm，引流袋低于椎管水平。根据病情调节控速阀门，控制每日引流量为250～350 mL，一般2～4滴/min[10]。当患者改变体位，需检查引流管是否脱落、不通畅，并重新调节引流管管口高度，保证颅内压维持正常水平。严格观察患者病情变化，如瞳孔、生命体征、肢体活动障碍及是否存在呕吐、头痛等症状。

1.6 观察指标

1.6.1 引流效果评价指标 测量患者导管留置时间、血性脑脊液清除时间、脑脊液日均引流量等。

1.6.2 并发症发生率 对术后患者是否出现神经根刺激症状（腰痛、肢体麻木、下肢放射痛等）、导管引流不畅、导管脱落情况以及是否出现感染等并发症进行监控记录。

1.6.3 疗效评价[11] 采用格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）对术后患者神经功能恢复情况进行随访，具体如下：（1）恢复良好：5分，患者术后生活自理正常；（2）輕度残疾：4分，患者术后在一定保护措施下可独立生活、自理；（3）重度残疾：3分，患者术后意识清醒，但生活完全无法自理，需要他人照顾；（4）植物状态生存[12]：2分，自身无意识、存在睡眠-睁眼周期；（5）死亡：1分。治疗有效率=（恢复良好病例+轻度残疾病例）/总病例数×100%。

1.7统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行检验分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者引流效果比较

两组腰大池持续引流效果比较，对照组导管留置时间（9.80±0.69）d，长于观察组（7.79±0.43）d，血性脑脊液清除时间（4.84±0.88）d，长于观察组（3.83±0.68）d，差异具有显著统计学意义（P<0.05）。但两组患者脑脊液日均引流量并无统计学差异（P>0.05），但观察组脑脊液日均引流量（158.04±23.03）mL，标准差远低于对照组（167.31±46.10）mL，表明采用同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术日均引流量波动较小，颅内压更稳定。见表2。

2.2 两组患者持续腰大池引流置管并发症比较

两组患者持续腰大池引流置管的并发症中，观察组导管引流不畅（15.8%）、神经根刺激（10.5%）、感染（1.8%）及导管滑脱（5.3%）发生率显著低于采用传统持续腰大池引流术的对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者疗效比较

经治疗后，观察组GOS评分5分（恢复良好）19例、4分（轻度残疾）28例、3分（重度残疾）9例、2分（植物状态生存）1例，并无死亡出现，总有效例数为47例。对照组GOS评分5分12例、4分24例、3分16例、2分3例，1分（死亡）2例，总有效例数为36例。观察组治疗有效率为82.46%，高于对照组治疗有效率为63.16%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

自1963年首次报道[13]腰大池引流术能有效治疗脑脊液漏以来，腰大池引流术广泛应用于神经外科中。腰大池持续引流选择引流管合适与否是保证医疗安全、提高引流效果的关键点之一。临床中，腰大池持续引流脑脊液治疗中因麻醉用硬膜外导管价格低廉而被广泛使用，但使用中因其质地较硬易刺激马尾神经而出现下肢或会阴部异感不适、硬膜外导管远细于硬膜外穿刺针在硬脊膜上的戳洞导致脑脊液从导管壁外漏、管径较小容易发生导管引流不畅、折断、脱出，从而增加医源性感染、重新多次穿刺等风险[14]。

为此，腰大池持续引流中，需选用质地柔韧适中、可控流速和流量、容易固定的导管装置。Arrow牌单腔中心静脉导管材质柔韧，且导管外覆抗菌涂层具有预防感染功能[15]，本研究中将其作为观察组引流管。研究中发现，采用Arrow牌单腔中心静脉导管作为引流管效果良好，观察组持续腰大池引流置管并发症中导管引流不畅（15.8%）、神经根刺激（10.5%）、感染（1.8%）等的发生率显著低于采用传统硬膜外导管对照组导管引流不畅（42.1%）、神经根刺激（29.8%）、感染（17.5%）的发生率。

从疗效上看，采用传统硬膜外导管的对照组导管留置时间（9.80±0.69）d、血性脑脊液清除时间（4.84±0.88）d均显著长于观察组（7.79±0.43）d、（3.83±0.68）d。而脑脊液日均引流量并无统计学差异（P>0.05），但观察组脑脊液日均引流量（158.04±23.03）mL标准差远低于对照组（167.31±46.10）mL，表明采用同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术日均引流量波动较小，颅内压更稳定。认为可能存在以下原因：（1）將硬膜外导管置入中心静脉导管管腔中作为同轴支撑，有效地避免因中心静脉导管柔软被肌肉挤压或腰椎体位改变而扭曲、折叠瘪陷致引流不畅。中心静脉导管柔韧性及组织相容性好、容易固定，同时16G的中心静脉导管管身外径与Tuohy针大小一致，有效地避免脑脊液沿管壁外渗。对比传统硬膜外导管置入的导管滑脱发生率（24.6%），该方法导管滑脱发生率大幅降低，仅为5.3%。（2）从解剖上而言，采用侧入法经L3～4棘突间隙进入蛛网膜下腔，可以避开腰椎棘突、棘突纽带、周围肌肉以及脂肪等柔韧组织而避免出现导管堵塞，减少体位影响，提高穿刺成功率。拔出引流管后，脊椎旁肌肉群收缩封堵穿刺口，避免脑脊液外渗[16]。加之，导管外壁抗菌涂层的存在，增加外壁摩擦力，抑制细菌滋生，从而预防导管脱落及感染发生。减少穿刺点渗液，降低细菌滋生、感染概率，感染率（1.8%）仅为传统方法的1/10左右。（3）对于穿刺点选择，杨庆兵等[17]采用MRI技术进行研究后发现以L4～5穿刺头向置入与以L3～4穿刺头向或尾向置入，距离蛛网膜下腔距离无统计学差异。但L3～4穿刺头向置入引导钢丝及导管，更有利于引流。引流管管腔大小适中，浓稠的颅内积血不会导致导管引流不畅的情况出现。同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术显著缩短血性脑脊液清除时间，相对于对照组（4.84±0.88）d，观察组仅需（3.83±0.68）d。

有别于传统引流装置通过观察引流量而控制引流袋及引流口高度调节阀门，本研究中采用三通开关配合压力换能器控制引流速度，提高引流的精确性和护理的安全性。通过对颅内压进行测定，可精确调整每分钟脑脊液引流量，有效地避免长时间内引流不充分或短时间内引流过度，减少颅内压波动，方便护士观察护理[18]。合理地控制引流流速及总量，能平稳降低颅内压，减轻脑水肿、缓解颅内高压，能有效地降低脑疝发生率，减少蛛网膜下腔出血等继发损害。从而避免积血分解后释放儿茶酚胺、内皮素、5-羟色胺及血栓素等血管活性物质，加速腰大池引流术引流积血，加速血红蛋白及其分解产物清除，缩短血性脑脊液清除时间[19，20]。

综上所述，本研究同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术不但操作简便、成功率高、早期堵管概率小、引流安全、并发症少，而且材料便宜，利于推广应用。

[参考文献]

[1] 张占伟. 三种常用导管在持续腰大池脑脊液外引流术中的对比观察[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2008，13（5）：229-230.

[2] Ranasinghe JS，Lee AJ，Birnbach DJ. Infection associated with central venous or epidural catheters：How to reduce it？[J]. Current Opinion in Anaesthesiology，2008，21（3）：386.

[3] 林立，陈邱明，吴贤群，等. 腰大池引流术后常见并发症的临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2014，（3）：180-181.

[4] 杨岳炜，陈伟. 腰大池持续引流术在神经外科中的应用[J]. 吉林医学，2012，33（14）：3027-3030.

[5] 郑文贺，黄惠斌. 改良持续腰大池引流术在治疗神经重症患者中的应用研究[J]. 白求恩医学杂志，2016，14（4）：442-444.

[6] 张积平，王金波. 神经外科疾病行持续腰大池引流术65例围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志，2012，18（27）：65-67.

[7] 黄冰，万默各，孙建良，等. 同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术[J]. 中华神经外科杂志，2006，22（10）：605.

[8] 赵林. 介入治疗手法与技巧[M]. 石家庄：河北科学技术出版社，2008.

[9] 李正熙，方洁，唐学梅，等. 改良性手法压迫法治疗股动脉Seldinger穿刺后假性动脉瘤一例[J]. 中华神经科杂志，2013，46（11）：791-792.

[10] 曾丽雯，李燕容，徐淑红，等. 4例持续腰椎管内引流脑脊液治疗脊柱术后脑脊液漏的护理[J]. 中华现代护理学杂志，2010，12（7）：720.

[11] Yamada K，Yoshimura S，Enomoto Y，et al. Effectiveness of combining continuous cerebrospinal drainage and intermittent intrathecal urokinase injection therapy in preventing symptomatic vasospasm following aneurysmal subarachnoid haemorrhage[J]. British Journal of Neurosurgery，2008，22（5）：649-653.

[12] 林倩君，罗淑敏. 神经外科植物生存状态的伦理问题探讨[C]//第二次全国护理伦理学术年会，2009.

[13] Mccoy G. Cerebrospinal rhinorrhea：A comprehensive review and a definition of the responsibility of the rhinologist in the diagnosis and treatment[J].Laryngoscope，1963， 73（9）：1125-1157.

[14] 胡焱. 腰大池引流術治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后CVS临床研究[D]. 延安大学，2015.

[15] 黄进能，黄勤，黄新，等.腰大池置管持续外引流在神经外科的应用[J].中国医药导报，2006，3（35）：26-27.

[16] 黄进能.可控性腰大池持续外引流在神经外科应用的研究[J].中外医疗，2013，（23）：78-79.

[17] 杨庆兵，都淑萍. 对腰大池持续脑脊液引流穿刺点的MRI分析[J]. 中国临床实用医学，2009，3（10）：81-82.

[18] Van CN，Ducart A，Vandesteene A. A new device for regulation of lumbar cerebrospinal fluid drainage[J]. Anesthesia & Analgesia，2007，104（6）：1617.

[19] Connolly EJ，Rabinstein AA，Carhupoma JR，et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：A guideline for healthcare professionals，from the American Heart Association/american Stroke Association[J].Stroke，2012，43（6）：1171.

[20] 李全，冯艳萍，元振国. 持续腰大池引流血性脑脊液的临床应用探讨[J]. 河北医学，2014，（5）：820-822.

（收稿日期：2017-10-30）