LVIS支架在辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤的应用分析

方力　张晓冬　郭宗铎　朱继　孙晓川　唐文渊

摘 要：目的 通过分析LVIS支架在辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤的临床病例，探讨其有效性及安全性。方法 收集本院神经外科2014年9月～2015年9月应用LVIS支架栓塞颅内宽颈动脉瘤22例，根据Raymond分级评价术中动脉瘤填塞程度，再根据格拉斯哥预后评分评估其疗效。结果 22例宽颈动脉瘤患者均成功施行LVIS支架辅助介入栓塞术，术后即刻Raymond Ⅰ级栓塞，有效栓塞率为100.00%。缺血并发症2例（9.10%），随访6～24个月，预后良好组有19例（86.40%）。结论 应用LVIS支架在辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤是安全有效的，短期随访效果佳，长期疗效有待进一步随访。术后出血并发症未见增加，术中、术后缺血发生率相应增加，与支架金属覆盖率高、展开位置不理想、贴壁不良有关。

关键词：颅内宽颈动脉瘤；LVIS支架；介入栓塞

中图分类号：R651.12 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.025

文章编号：1006-1959（2018）03-0081-04

Abstract：Objective To evaluate the efficacy and safety of LVIS stent in embolization of intracranial wide-necked aneurysms with coils.Methods From September 2014 to September 2015，22 cases of intracranial wide-necked aneurysms were embolized with LVIS stents.According to Raymond grading evaluation intraoperative aneurysm filling degree，and then according to Glasgow prognostic score to assess its efficacy.Results 22 patients with wide carotid aneurysm were successfully treated with Lvis stent-assisted interventional embolization.Raymond Ⅰ grade embolization was performed immediately after operation.The effective embolization rate was 100.00%.The ischemic complications occurred in 2 cases with（9.10%）.The follow-up was 6～24 months，good prognosis group，19 cases （86.40%）.Conclusion Lvis is safe and effective in stent assisted coil embolization of intracranial aneurysms，short-term follow-up effect is quite satisfying while long-term effect needs further follow-up.Postoperative bleeding complications were increased，intraoperative，postoperative ischemia rate increased because of the high rate of metal coverage of stent expansion，the location is not ideal and dysphasic adhesion.

Key words：Intracranial wide-necked aneurysms；LVIS stents；Interventional embolization

顱内动脉瘤为发生在颅内动脉血管壁的异常膨出，各年龄段均可发病，好发年龄段为40～60岁，女性多于男性，好发于脑底动脉环（Willis环）上，未破裂动脉瘤患者多是查体发现；动脉瘤破裂引起急性自发性蛛网膜下腔出血（aSAH），为致死率、致残率极高的临床急症。颅内宽颈动脉瘤是指瘤颈宽度≥4 mm或者动脉瘤颈体比大于1：2的动脉瘤，因术中弹簧圈容易脱出、移位、瘤颈残留等问题，一直以来是动脉瘤治疗的难点。随着介入治疗技术成熟，宽颈动脉瘤的治疗策略从填塞瘤腔变为重建载瘤动脉血流，因此高金属覆盖率的LVIS支架成为越来越多神经介入医师治疗宽颈动脉瘤的选择。本研究回顾性分析本院神经外科应用LVIS支架辅助弹簧圈栓塞22例颅内宽颈动脉瘤的临床资料，对其有效性、安全性报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本院神经外科2014年9月～2015年9月应用LVIS支架辅助栓塞的22例颅内宽颈动脉瘤患者的临床资料。其中男性9例，女13例；年龄30～72岁，平均年龄（55.2±12.4）岁。4例为未破裂动脉瘤患者，入院时均通过头部CTA或MRA发现动脉瘤存在。18例破裂动脉瘤头颅CT检查均为蛛网膜下腔出血（SAH），其中FISH分级2级13例，FISH分级3级5例。本组所有病例均经DSA全脑血管造影证实动脉瘤位置及大小，其中20例位于前循环：眼动脉段动脉瘤3例，床突段动脉瘤4例，后交通动脉瘤9例，前交通动脉瘤2例，大脑中动脉分叉处动脉瘤2例；2例位于后循环：小脑上动脉动脉瘤1例，基底动脉顶端动脉瘤1例。动脉瘤直径1.8～12.6 mm，平均直径（6.7±3.0）mm。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①行动脉瘤支架辅助介入栓塞术，术中使用至少一枚LVIS支架；②拥有完整的术前、术中以及术后随访资料；③瘤颈宽度≥4 mm或者动脉瘤颈体比>1∶2；患者加家属知情同意。排除标准：①动脉瘤直径>15 mm；②夹层动脉瘤；③对肝素、阿司匹林及氯吡格雷等药物禁忌。

1.3方法 所有患者术前2 h顿服300 mg阿司匹林及300 mg氯吡格雷，术中均肝素化。所有患者均在全麻下行介入手术，于右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，在完成常规全脑血管造影后，将6F导引导管置入目标动脉，再行3D血管造影，测量动脉瘤大小、瘤颈宽度以及载瘤动脉远端、近段的宽度，并选取合适的工作角度。先使用微导丝引导塑形完毕的弹簧圈微导管置入动脉瘤瘤腔，再将支架导管置入载瘤动脉远端，缓慢释放支架，使其全部覆盖动脉瘤瘤颈。在支架成功覆盖瘤颈后，根据动脉瘤瘤体大小，选择合适的3D弹簧圈，于瘤体内成篮，再选择不同型号的2D弹簧圈填塞动脉瘤，最终行DSA证实致密填塞后，完全释放支架并撤出微导管及导引导管，缝合股动脉结束手术。术后予以低分子肝素0.4 ml，2次/d，皮下注射抗凝治疗，3 d后予以口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，持续1～3个月。术中及术后3 d持续静脉泵入尼莫地平预防血管痉挛，持续口服尼莫地平片1个月。

1.4评价标准 以 Raymond分级作为评价术中动脉瘤栓塞程度，Ⅰ级为完全栓塞，Ⅱ级为次全栓塞，Ⅲ级为部分栓塞，只有Ⅰ～Ⅱ级栓塞能够有效降低动脉瘤再出血风险，为有效栓塞。格拉斯哥预后评分评估疗效情况，5分为恢复良好，正常生活，尽管有轻度缺陷；4分为轻度残疾，但可以独立生活，能在保护下工作；3分为重度残疾，日常生活需照料；2分为植物生存状态，仅有最小反应（如清醒/睡眠周期能够睁眼）；1分，死亡；按患者的恢复情况，4～5分定为疗效良好组，统计所有患者的良好率。

2结果

本组22例颅内宽颈动脉瘤患者中，术后即刻Raymond Ⅰ级栓塞的有17例（77.27%），Ⅱ级栓塞的有5例（22.73%），所有支架均顺利释放，到位满意，操作成功率100.00%。其中有1例术中发生急性血栓性事件，予以静脉持续泵站盐酸替罗非班后，血栓消失，填塞过程顺利，患者术后恢复良好。有1例术后第3 d发生急性血栓导致大面积脑梗，予以盐酸替罗非班抗血小板治疗效果不佳，最后死亡。

随访结果：术后6个月有21例患者参与随访，其中有16例行DSA全脑血管造影，造影结果示：支架在位良好，动脉瘤未见复发（Raymond Ⅰ级），载瘤动脉及远端各血管均通常。有5例行MRA检查，显示动脉瘤栓塞良好，无复发。所有随访患者恢复良好，无缺血相关事件发生。根据患者出院时及术后6个月随访时的情况，根据格拉斯哥预后评分，5分有17例，4分有2例，3分有1例，2分的有1例，1分的有1例，5～4分良好率为86.36%。

3讨论

宽颈动脉瘤因其瘤体不规则、瘤颈宽的特点，手术既要处理瘤体以降低动脉瘤再出血风险，同时也要处理动脉瘤瘤颈以降低动脉瘤复发率，无论是开颅手术还是介入手术均存在一定难度。近年来，随着介入材料科技的进步，支架辅助技术的成熟，使得越来越多的患者将动脉瘤介入栓塞术作为首选治疗方式。LVIS支架是由美国MicroVention公司生产的一种由单根镍钛金属材料编织而成的自膨式闭环支架，既具有激光雕刻闭环支架的使用方便的特点，也具有激光雕刻开环支架具有良好贴壁性的特点。支架具有双端不透射线的标记以及两根不透射线的金属丝，使得支架整体可视，在术中能够清楚观察支架的释放情况。LVIS支架的网孔为1 mm，因此在支架展开良好的情况下能够防止直径为1 mm的弹簧圈逃逸，获得更致密的栓塞效果。

在本组提示LVIS支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤，安全性及有效性均好。有17例完全栓塞（即刻完全栓塞率为77.27%），次全栓塞5例（22.73%），有效栓塞率为100.00%。术后6月行DSA全脑血管造影复查，16例患者达到Raymond Ⅰ级栓塞，达到影像学治愈。国际蛛网膜下腔动脉瘤试验结果（ISAT）[1]研究結果发现，动脉瘤血管内治疗术的复发率为6.10%～33.60%，而本组研究中无动脉瘤复发患者，提示该方法效果好。与动脉瘤复发的相关因素主要有以下两点：①即刻栓塞程度， Raymond等[2]的研究已证实术中栓塞不完全（即Raymond Ⅲ级）是动脉瘤复发的重要原因；②动脉瘤直径大小、瘤颈大小同样是影响其复发的重要因素，学者Kulcsar及Mortimer [3-4]的研究均表明动脉瘤直径、瘤颈大小都是影响动脉瘤复发的危险因素，大动脉瘤、宽颈动脉瘤更容易术后复发。我科认为即刻致密栓塞动脉瘤、重建动脉瘤瘤颈处血流动力学能够有效降低动脉瘤复发率。Lopes and Sani研究[5]发现动脉瘤介入患者植入支架后约4个月后，血管内皮组织覆盖支架，支架完成内皮化，这既能进一步促进瘤腔内血栓形成，又能改变瘤颈部的血流动力学。Fiorella等[6]通过31例LVIS支架辅助栓塞宽颈动脉瘤患者进行随访发现，17.00%（5/31）术后即刻达到Raymond Ⅰ级栓塞，但6月后造影随访发现75.00%（21/28）达到Raymond Ⅰ级栓塞，证实了LVIS支架的血流导向作用。Becske等[7]研究发现Pipeline（血流导向装置）正是通过提高瘤颈处的金属覆盖率，从而达到血流导向的作用，降低动脉瘤复发率，认为改变动脉瘤瘤颈的血流动力学是治愈动脉瘤的关键。改变动脉瘤瘤颈的血流动力学是治愈颅内宽颈动脉瘤的重点，增加瘤颈的金属覆盖率是提高动脉瘤治愈率的可行方法。LVIS支架完全展开具有22%的金属覆盖率，且可通过压缩支架直径（即“灯笼技术”），使瘤颈部获得更高的金属覆盖率，最高可达35%[8]，增强了支架的血流导向作用，获得更令人满意的治疗效果。

本组研究中，无患者发生术后早期再出血。目前早期再出血是颅内动脉瘤血管内治疗术后的严重并发症之一，国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（ISAT）[1]发现动脉瘤介入栓塞术后30 d内发生再出血的几率为1.4%～2.7%，一旦发生，具有极高的病死、病残率。学者Fleming等[9]通过对469例因动脉瘤破裂接受血管内治疗的患者进行研究，有4例患者发生再出血事件，发生率为0.85%，2例再出血患者，2例遗留严重残疾。潘奇等[10]研究发现影响动脉瘤介入术后再出血的危险因素为：动脉瘤栓塞未达Raymond Ⅰ～Ⅱ级；动脉瘤真假性；术前动脉瘤破裂次数；脑血管痉挛；术后过度抗凝。本组无早期再出血的可能原因：①动脉瘤瘤腔致密栓塞，本组研究中有17例完全栓塞，次全栓塞5例，均为有效栓塞；②术中操作仔细，动脉瘤术中破裂、血管痉挛程度加重是导致动脉瘤介入后再出血的危险因素，而本组研究中，无患者发生术中破裂出血；③合理的抗凝、抗血小板治疗，术后根据凝血功能及血栓弹力图结果，及时调整抗凝及抗血小板用药；④病例数量较少。

在本组血栓并发症稍多，共有2例缺血性事件发生（发生率为9.09%），有1例术中急性血栓事件（发生率为4.54%），术中释放支架并完成动脉瘤填塞后行血管造影检查时发现，予以导引导管灌注盐酸替罗非班后血栓消失。Amenta[11]研究65例破裂动脉瘤支架辅助介入栓塞时发现术中支架内血栓有5例（7.70%），可能与严重的蛛网膜下腔出血导致剧烈的血管痉挛，引起颅内血流减缓，从而导致术中急性血栓性事件的发生。McLaughlin等[12]通过对656例颅内动脉瘤患者研究发现，支架辅助介入栓塞术中急性血栓事件的发生率为4.3%，术中可能导致支架内血栓形成的原因有：患者血管条件不佳（三型主动脉弓、颈内动脉过于扭曲）；术前、术中抗血小板不够充分；部分患者对抗血小板药物表现为低反应，甚至无反应；术中肝素化不足；术中置入导引导管、超选动脉瘤、释放支架等操作损伤血管内膜。我们发现LVIS支架具有比普通颅内支架更高的金属覆盖率、更密集的网孔，在完全释放展开后改变了载瘤动脉的血流动力学，相对容易诱发血栓形成。目前对术中急性血栓性事件的处理方式主要有两种，即药物溶栓和机械取栓。溶栓药物目前常用盐酸替罗非班、尿激酶、RTP-A、阿昔单抗等。盐酸替罗非班是一种非肽类血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，通过竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體的结合，抑制血小板聚集、延长出血时间、抑制血栓形成。目前该药物已作为急性冠脉缺血综合征患者行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术的术后抗血小板用药，并已有报道[13]将该药物运用于急性脑梗死急性的溶栓治疗，证实该药物作为急性脑梗死溶栓药物的有效性及安全性。但使用盐酸替罗非班进行术中药物溶栓时，需警惕引起动脉瘤破裂风险，特别是动脉瘤尚未致密填塞时，此时可选择机械取栓作为替代治疗方式。

本组研究中有1例发生4.54%术后缺血性事件。术后缺血并发症是颅内动脉瘤介入栓塞术早期最常见、最严重的并发症之一，最近的研究中发现其发生率为3.7%～21%[14-15]。缺血并发症的常见原因：血管痉挛；支架内血栓形成；血管内膜损伤；氯吡格雷抵抗等[16]。本组研究中有1例患者（左侧大脑中动脉分叉处动脉瘤）在行LVIS支架辅助介入栓塞术后第3 d发生血栓性事件。通过对患者介入术中影像资料分析，可能有以下几点原因导致术后血栓性事件的发生：①支架释放经验不足，按激光雕刻闭环支架方式释放，释放支架缺乏推拉技巧，而良好的推拉技巧既能使支架良好贴壁，又能增加瘤颈处的金属覆盖率；②支架释放后未及时NynaCT查看其展开情况。按照支架说明书要求，在支架释放后，分别选取支架释放工作角度、马鞍位、标准侧位3个角度进行透视观察，可见支架远端、近端标记点分布均匀，2条钽线螺旋均匀展开，则认为支架展开到位。但在实际操作中，我们发现在血管弯曲度较大部位展开支架后仍然容易发生贴壁不良，这种情况易发生在颈内动脉虹吸部、颈内动脉分叉部及大脑中动脉分叉处等血管转折部位。因此在上述部位释放支架后，可及时行DynaCT查看其展开情况是非常重要的，若发现支架贴壁不良，可进一步使用球囊后扩张使其更好贴壁。

综上所述，根据短期内随访效果，LVIS支架辅助弹簧圈治疗宽颈动脉瘤是安全、可靠的，但本研究仅是单中心研究，具有局限性，其远期疗效、支架植入后远期并发症仍需大样本、多中心长期随访研究。

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收稿日期：2017-12-8；修回日期：2017-12-9

编辑/李桦