鸡尾酒疗法联合静脉镇痛在全膝关节置换术后的应用研究

戴凌云 梁栋 齐敦益 刘功俭

膝骨性关节炎是临床常见病、多发病[1]。主要表现为患者膝关节疼痛，功能严重受限[2]。人工全膝关节置换术（TKA）是治疗严重膝骨性关节炎的有效方法[3]，全膝关节置换术后需要早期功能锻炼，但全膝关节置换术后疼痛剧烈，导致了术后康复运动的延迟，影响手术效果。因此，TKA术后完善的镇痛具有重要的临床意义。现在常用的镇痛方法仍然是静脉自控镇痛，这类镇痛方法一般使用阿片类药物，小剂量使用时，镇痛效果欠佳，大剂量使用多会出现皮肤瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应[4]。为此，本研究在TKA术后采用局部注射药物镇痛（又称鸡尾酒疗法）复合静脉自控镇痛，不仅取得较好的术后镇痛效果，且减少了术后不良反应的发生，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院择期全膝、单侧人工膝关节置换患者60例，年龄61～82岁，ASAⅠ～Ⅱ级，术前血常规、肝肾功能、凝血功能正常。排除严重器质性病变及不能理解VAS评分患者。将此60例患者随机分为两组，每组30例，对照组为静脉自控镇痛组，试验组为鸡尾酒疗法联合静脉自控镇痛组。两组患者年龄、体重、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者采用全身麻醉。常规监测心电图、血压、心率、脉氧饱和度，术中生命体征平稳。

1.2.1 对照组 患者术后采用单纯静脉自控镇痛，镇痛泵配置方法为舒芬太尼50μg、托烷司琼10mg，稀释至100ml，背景剂量为2ml/h，追加量为0.5ml/次，锁定时间15min。

1.2.2 试验组 使用与对照组同样配置的静脉自控镇痛泵，在手术近结束时，在膝关节周围注射鸡尾酒式镇痛混合液共30ml，镇痛混合液的配方为：复方倍他米松1ml、罗哌卡因150mg、肾上腺素0.25mg，生理盐水稀释至30ml，注射部位主要为：关节囊、半膜肌、股二头肌、腓肠肌、股四头肌、鹅足肌腱等。

1.3 观察指标 观察两组患者术后2h、8h、12h、24h、48h、72h的视觉模拟评分（VAS），术后镇痛泵的按压次数，以及术后不良反应的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，以t检验分析。计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS评分比较 试验组患者在术后 2h、8h、12h、24h、48h、72h 的 VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者术后不良反应比较 试验组患者术后恶心呕吐、头晕、瘙痒的发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者术后镇痛泵按压次数比较 试验组患者术后镇痛泵的按压次数为（12.1±5.3）次，明显少于对照组的（29.8±7.5）次（P＜0.05）。

表1 两组患者术后各时间点VAS评分的比较（±s）

表1 两组患者术后各时间点VAS评分的比较（±s）

注：与对照组相比，aP＜0.05

组别 例数 2h 8h 12h 24h 48h 72h对照组 30 4.1±0.4 3.9±0.5 4.3±0.5 4.1±0.3 4.3±0.7 4.2±0.3试验组 30 2.3±0.3a 2.5±0.6a 2.1±0.4a 2.3±0.3a 2.0±0.4a 2.4±0.6a

表2 两组患者术后不良反应的比较［n（﹪）］

3 讨论

膝关节骨性关节炎是临床常见病、多发病。主要表现为膝关节疼痛，活动受限，严重影响患者生活质量[5]。症状较轻时，可通过局部痛点阻滞、关节腔注射、小针刀等方法治疗。全膝关节置换术是近年发展起来的治疗严重膝关节骨性关节炎的一种有效方法[6]。但是术后的剧烈疼痛限制了患者的早期功能锻炼，部分影响了手术疗效，因此，全膝关节置换术后的有效镇痛意义重大。

目前，全膝关节置换术后常用的镇痛方法有硬膜外自控镇痛、静脉自控镇痛、股神经置管阻滞等[7]。硬膜外自控镇痛效果确切，但是连续硬膜外置管，椎管内感染的风险较大，且一些药物副作用如尿潴留等较为常见。静脉自控镇痛操作较为简单，起效快，作用范围广泛，对肌肉功能活动影响小，但常规剂量镇痛效果欠完善，加大剂量后一些药物的副作用，如头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒时有发生，且更担心呼吸抑制的出现。局部股神经置管阻滞操作较为复杂，需彩超引导下穿刺，否则置管位置很难理想，且存在损伤神经可能性[8]。为此，我们使用了局部关节周围注药（又称鸡尾酒疗法）联合静脉自控镇痛的方法进行研究。

所谓的鸡尾酒疗法，就是在全膝关节置换术后，将“鸡尾酒”混合液注射到膝关节周围软组织及关节腔内[9]。关节周围注射的药物尚无统一标准，可单纯使用局麻药，且取得了良好的效果。可加入非甾体类药物，此类药物主要通过抑制环氧化酶，从而达到减少前列腺素合成、降低炎性反应的作用。另外，注射液中可加入阿片类药物，主要指盐酸吗啡，达到中枢镇痛的目的[10]。本研究主要使用了长效局麻药、甾体类药物、肾上腺素3种药物的混合液，且取得了较好的效果。全膝关节置换术后，局部肌肉、韧带、滑膜等组织均不同程度的受到损伤，术后必然会产生炎性反应。因此，我们在注射液中加入长效的复方倍他米松，此类甾体类抗炎药可以很好地抑制术后炎性反应，减轻术后疼痛。另外，本研究在注射液中加入了局麻药罗哌卡因，主要目的在于减少神经疼痛冲动的传导以及降低中枢和外周神经疼痛敏化，另外，罗哌卡因选择性阻滞感觉神经，对运动神经的影响较小，相对于其他局麻药而言，更有利于术后早期功能锻炼[11]。注射液中加入肾上腺素，主要延缓药物吸收，可增加药物镇痛时间，同时减少了药物的毒副作用。

关于注射部位的选择，本研究主要选择了关节囊、半膜肌、股二头肌、腓肠肌、股四头肌、鹅足肌腱等，这些组织均是术后炎症反应较重的部位，局部用药可减少局部炎症反应，减轻患者术后疼痛。本研究中，试验组患者在术后 2h、8h、12h、24h、48h、72h的VAS评分均低于对照组，说明膝关节周围注射药物联合静脉自控镇痛的术后镇痛效果要明显优于传统的单纯静脉自控镇痛。注射药物时需避免注入血管，以免引起药物毒性反应。

本研究中，试验组患者镇痛泵的按压次数明显减少，说明联合鸡尾酒疗法可明显减轻术后疼痛，减少静脉止痛药物的用量，且因为静脉用药量的减少，试验组产生的副作用，如恶心呕吐、头晕等，均明显低于对照组。

综上所述，鸡尾酒疗法联合静脉镇痛应用于全膝关节置换术后，提高了镇痛效果，减少了静脉药物用量，有利于患者早期康复训练。

1 钮铭.膝关节骨性关节炎的综合康复治疗进展[J].海南医学，2013，24（5）：742-744

2 黄灿伟，童培建.膝关节骨性关节炎的研究现状与展望[J].浙江临床医学，2017，19（5）：976-977

3 李建国，刘思亭.全膝关节置换治疗重度膝关节骨性关节炎46例[J].现代中西医结合杂志，2012，21（18）：2006-2007

4 周观金，彭昊，陈森.全膝关节置换治疗膝关节炎术后早期镇痛的研究进展 [J].临床外科杂志，2016，24（10）：804-805

5 韩江，王培民.中医外治膝骨性关节炎临床研究[J].长春中医药大学学报，2013，29（2）：244-246

6 唐本森，周玉坤，杨胜辉.人工全膝关节置换治疗骨性关节炎85例体会 [J].贵州医药，2010，34（1）：56-57

7 杨宝会，马玲，毛秀丽，等.股神经阻滞用于膝关节置换的术后镇痛的疗效观察 [J].中国美容医学，2011，20（2）：150-151

8 郑永超，黄燕，姜虹.不同浓度罗哌卡因用于人工全膝关节置换患者股神经阻滞术后的镇痛效果观察[J].中国医师杂志，2017，19（3）：423-425

9 樊珊，马玉卓，李水霞，等.鸡尾酒疗法在膝关节置换术后超前镇痛的效果观察 [J].陕西医学杂志，2016，45（10）：1334-1335

10 左银龙，刘俊才，吴绍军.全膝关节置换关节腔周围注射镇痛的研究进展 [J].西南军医，2015，17（4）：415-418

11 张富军，邓小明.罗哌卡因的实验与临床研究进展[J].中国新药与临床杂志，2000，19（4）：317-319