多重耐药菌感染监测情况分析及病房管理防控对策

杨玲 齐姗 张文菊 李述平

2016年12月29日，国家卫生计生委召开了应对细菌耐药联防联控工作机制会议。会议上提出了防控要求，为了响应号召，全面了解我院多重耐药菌感染状况，使临床医务人员在工作中能做到有效预防与控制多重耐药菌感染，作者对2016年7月1日～2017 年4月1日发现的47例感染多重耐药菌患者的临床资料进行分析并提出病房管理防控对策，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般情况我院为国家级二级甲等综合医院，开设门诊部、住院部、急诊科等 20 多个科室和护理病区，开放床位 600张，医院设立2名医院感染监控专职人员。

1.2 方法选取我院微生物室接收的住院患者的痰、分泌物、大小便、血液等标本，根据要求进行细菌培养和抗菌药物敏感试验，对得到的结果进行综合统计分析。

2 结果

2.1 多重耐药菌分布情况我院微生物室共接收住院患者标本2 686份，阳性标本741份，占27.59%，共检出多重耐药菌47株，见表1，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染20例，占42.55%，居首位。从科室分布情况来看范围较广，涉及ICU、神经内科、呼吸内科、神经外科、骨外科、儿科、肿瘤内科、普通外科、心血管内科9个临床科室，其中检出的前4位多重耐药菌具体分布情况见表2。从表3可见，痰标本多重耐药菌检出率最高，其次是分泌物和小便，说明我院多重耐药菌感染累及呼吸道最多，其次是伤口及泌尿系。

表1 多重耐药菌感染菌株检查情况（n）

表2 多重耐药菌科室分布情况（n）

表3 多重耐药菌送检标本来源（n）

2.2 耐药结果分析从表4可见耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对大环内酯类的耐药率为100%，对青霉素类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物也达到100%。可供临床选择的首选抗生素是万古霉素。

表4 MRSA 耐药情况 （n）

3 病房管理防控对策

3.1 床单元管理病房接到微生物实验室多重耐药菌危急值报告后，应立即启动多重耐药菌防控流程，医生开接触隔离医嘱，护士在患者病房门口及床头挂上醒目接触隔离提示卡，患者临床资料一览表及病历夹正面贴上蓝色多重耐药警示标识。尽量单间隔离，不宜将多重耐药菌感染或定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。适当限制患者活动。患者床边备快速手消毒剂、套有双层黄色医疗废物袋的专用医疗废物桶、隔离衣等。患者使用的医疗物品，如监护仪、听诊器、血压计、体温表等固定放置在病房内专人专用，隔离解除后经严格消毒处理后取回。

3.2 人员管理医护人员是接触患者、药品、医疗器械的主要对象，也是院内感染的主要传播介质之一，因此必须加强对医护人员的管理[1]：患者发生多重耐药菌感染时，医护人员必须高度重视，特别是主任和护士长，应亲自监督、指导、落实；医护人员要人人知晓和掌握多重耐药菌的防控处理流程。卫生员的管理也非常重要，病区卫生员要相对固定；上岗前应先对其进行院内感染管理知识的培训，考核不过关要继续培训；加强监督管理，特别是护士长要加强对卫生员的日常监督、指导。限制陪伴和探视人员的数量及探视时间，应主动与患者及家属沟通，讲解多重耐药菌相关知识及具体要求，取得理解和支持，使其配合医务人员做好防控工作。

3.3 严格落实防控制度和措施严格执行多重耐药菌危急值管理制度及防控处理流程、消毒隔离制度、抗菌素的使用管理办法等。实施责任制，使相关人员明确职责，严格落实。一旦发生多重耐药菌感染，应尽量安排专人治疗和护理患者，如条件不允许应最后进行多重耐药菌患者相关操作；加强手卫生管理，每月组织开展手卫生调查并进行信息反馈，切实提高医务人员手卫生的依从性和正确率；指导卫生员进行正确的环境和设备的清洁和消毒处理，房间内应保持良好的通风，患者频繁接触的物品表面、地面等每日清洁消毒2～3次，遇有明显污染随时进行清洁消毒；不能专人专用的医疗器械、器具及物品，须在每次使用后用有效氯200～500mg/L消毒剂擦拭，作用时间>30min；患者用后的被服、病号服等原地用双层黄塑料袋封装后交洗衣房处理；紫外线灯房间消毒，每日1次，每次30min；抹布、拖布应专用，使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，清洗晾干备用；采用岗前培训、继续教育、专题讲座、晨会交班等多种方式对医务人员进行相关知识的培训，医务人员利用现场指导、发宣传手册、观看宣传片等形式对患者及家属等进行宣教。

3.4 抗菌药物合理应用加强抗生素使用情况的管理，药剂科派专职人员定期下科室了解每位患者使用抗生素的情况，加强监督以促进抗菌药物的规范使用。临床医生应严格掌握用药指征，尽量在抗菌治疗前及时留取合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取进行目标性抗菌治疗。病原学检测结果出来后，须遵循以循证医学证据为基础的感染诊治指南，优先选择窄谱、高效、价廉的抗菌药物，避免无指征联合用药和局部用药及不必要的静脉输注抗菌药物。医生应加强与微生物室的联系，随时了解微生物学的检测结果、评估抗生素耐药情况，及时采取应对措施。

3.5 多部门协作做好防控工作多重耐药菌防控只有多部门协作才能真正落实好，协作相关方有医疗部、护理部、院感办、临床微生物室、药剂科、信息部等部门。人员有医务人员、卫生员、患者和家属等。院感办：对每一例多重耐药菌感染的患者均需到科室督导隔离措施落实情况；药剂科：根据数据，统计全院及重点科室的耐药情况，予以预警；微生物室：及时接种、检验、反馈结果，并于每季度将耐药菌株情况公布，做趋势分析；临床各科室：增强主动监测意识，及时发现感染者和定植者，及时留取合格的标本送检，认真做好防控和宣教工作等。多重耐药菌感染患者如需手术，应在《手术通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。从表2得知ICU多重耐药菌感染的患者最多，在病情稳定转入病区时，要把医院感染情况作为重点交接内容，应事先通知接收科室做好相应的准备工作。多重耐药菌感染患者外出检查或转诊之前护士应通知相关科室或医院做好防控，患者离开后要做好终末消毒。

4 讨论

本研究结果显示危重患者多、住院时间较长、有创操作较多的ICU多重耐药菌检出率最高，其次是神经内科、呼吸内科，分别列第二、三位。发生部位以呼吸道感染最多。有研究显示>20d 病程的多重耐药菌感染率可高达 71%，发生医院感染的病种以易引起免疫功能低下的疾病为主，因此提高患者免疫功能，积极治疗原发疾病，防止合并症，缩短住院时间和减少有创操作等都是降低院内感染率的有效措施[2]。

我院耐甲氧西林金黄色萄球菌的检出率最高。随着抗生素的广泛应用和滥用， MRSA的感染率也在逐年增高。MRSA的感染几乎都是通过接触传播，通常年纪较大、病情较重、皮肤有伤口、有导管的患者易感染，MRSA已成为医院感染中的严重问题，需高度重视。

医务人员对多重耐药菌感染重视及培训不够；部分感染患者未做到及时留取标本送检或送检标本不合格；各科室及部门职责不明；检出多重耐药菌后未及时采取相应防控措施及防控措施落实不到位等也是造成多重耐药菌蔓延的重要原因。

抗菌药物滥用是引起多重耐药菌增多的主要原因，应高度重视抗菌药物的合理应用，防止诱导耐药菌产生[3]。无病原学依据使用抗生素、多种抗生素联合使用和长时间使用抗菌药物是多重耐药菌感染高危因素。多重耐药菌的防控工作需要多部门各负其责并通力协助，安置合适的病房，规范布局，加强人员管理，严格落实防控制度和措施，合理应用抗菌药物，才能减少多重耐药菌的产生和防止院内交叉传播，促进医院感染管理工作向前推进。

1 胡雪梅.我院医院获得性嗜麦芽窄食单胞菌的临床耐药分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（12）：2113-2115

2 安毅，邵启蕙，林妍.本院重症监护病房院内感染现状及对策[J].上海预防医学杂志，2006，18（12）：595

3 龚初平，漆坚.临床常见多重耐药菌感染的调查分析[J].现代医院，2014，14（2）：80-81