食管裂孔假性脂肪瘤影像表现

1.江苏省阜宁县人民医院CT磁共振诊断中心 (江苏 阜宁 224400)2.南通大学附属医院影像中心(江苏 南通 226001)

曹鹏程1 曹和涛2 徐恒昀1

食管旁假性脂肪瘤(pseudo-lipomatous tumor paraesophageal，PLTP)多由腹腔网膜脂肪经食管裂孔(esophageal hiatus，EH)突入胸腔形成，影像学仅见零星报道；上消化道造影(supper gastrointestinal imagine，GI)表现国内外均未见详细报道[1-7]。由于GI表现各种征象之间对应关系不相称，有的难以用管壁或毗邻病变解释，常陷于诊断困境；CT也有误认为脂肪瘤可能。为此，特搜集18例PLTP影像学资料进行分析，旨在提高认识，避免误诊。

1 材料与方法

1.1 一般资料搜集南通大学附属医院2010年2月～2014年7月间GI或MSCT检查发现PLTP 18例，其中男16例，女2例，年龄45～84岁，平均(71.6±14.3)岁。7例因饮食不畅、上腹部不适等行GI检查，其中3例发现食管下段似炎非炎、似瘤非瘤、似静脉曲张非静脉曲张怪异表现，进一步作了MSCT检查；另4例常规胸/腹部MSCT检查。10例因胸腹部症状行MSCT检查，1例腹部MSCT检查发现食管下段旁卵圆形阴影后作GI检查。

1.2 检查方法与图像处理食道钡餐检查数字胃肠机为Sontal Visions Afire 17，造影剂为70%硫酸钡干混悬剂量100mL，透视下多轴、多体位观察，获取粘食道粘膜和充盈相影像。MSCT扫描仪为：Siemens Somatom Sensation 16&Philips Brilliance 64，层厚：7或6mm，螺旋：1，准直：0.75mm。扫描参数：140kV，400mA，FOV：30×30cm，窗宽：350 HU，窗位：0～50HU。采用不同层厚MPR观察胃左动脉形态特征和空间毗邻关系。

1.3 图像评判判断PLTP影像学依据：(1)PLTP下部无包膜封闭，其内脂肪血管由此与腹腔网膜脂肪血管无间断连续；(2)胃左动脉僵直或弓状突入EH至膈上，引向PLTP；(3)下段食管推移不明显；(4)食管裂孔扩大。具备前两点中一点为判断PLTP充分必要条件。

2 结 果

2.1 GI粘膜相4例食管下段2～4cm范围粘膜增粗、紊乱，但未见破坏和龛影征象；充盈相管腔轻度变细，管壁柔软，1例环状变细，对比剂通畅，病变上缘与正常食管分界较明显；5例食管下段周围伴较大半圆形软组织影，边缘光滑，密度均匀浅淡，边缘与膈面、食管相贴(图1-4)。1例食管后缘与软组织影交汇处呈幕状牵拉现象(图3)，1例混合型EH疝食管下段、胃泡周围显示较大密度均匀浅淡软组织影，边缘清晰(图5)。3例His角扩大圆钝，其中，1例随体位变化(图6-7)。3例操作者均未发食管下段旁软组织影，食管本身表现与炎症、肿瘤及静脉曲张类似，但无临床症状和病史支持，均未作出诊断。另外3例GI表现基本正常，周围软组织块影不明显，其中，2例表现膈上壶腹明显且持久。

2.2 MSCT18例PLTP主要表现为EH膈上卵圆形或分叶状脂肪密度影(图8-9)，多位于食管右前、右后缘，食管多轻度移位或受压；脂肪囊内均见或多或少散在点条状高密度影，增强有强化，为网膜血管，2例含积液(图10)。MPR表现为EH区膈上不同形态脂肪密度影，1例脂肪囊巨大，内见典型网膜血管襻(图11)，三维图像脂肪呈现黑色空洞(图11)。囊下部脂肪血管与腹腔内相应结构连通，显示清晰直观，胃左动脉主干僵直，呈笔杆或弓状指向或突入EH至膈上脂肪囊(图12-13)。3例EH无明显扩大。

2.3 GI与CT表现相互关系本组5例PLTP GI表现明显，MSCT证实食管下段旁较大脂肪囊；GI食管下端旁较大软组织影但密度浅淡，MSCT证实多为脂肪(图14)；GI粘膜改变较轻，MSCT证实PLTP属食管浆膜下病变；GI病变上缘分界明显，MSCT证实PLTP突入EH受限于膈食管膜，分界点即其食管壁附着处(图15)。3例GI不明显者MSCT证实脂肪囊小。

3 讨 论

3.1 概述封闭EH的膈食管膜富含弹力纤维和胶原纤维，上附着于食管下胸段膈上2～4cm处，下附着于腹段食管。50岁以后，其弹力纤维数量明显减少而松弛，EH内食管活动度增加[8]。在胸腹腔梯度压力差作用下，腹腔脂肪，尤其肥胖患者趋于突入EH[9]，膈食管膜表面积愈来愈大[10]，同时，强度愈来愈薄弱，当不能抗衡腹压时腹腔脂肪突入EH；比较而言较厚的膈肌尚能阻挡胃等脏器进入胸腔，便形成单纯性腹腔网膜脂肪疝。CT、MRI检查表现为纯脂肪密度肿块影，与脂肪瘤相似，即所谓的PLTP。多数患者无临床症状，部分由于局部解剖结构改变导致胃食管返流[11]及脂肪囊较大压迫心包、下腔静脉和食管等会出现胸闷、上腹部不适和吞咽困难等症状。绝大多数患者无需治疗，少数脂肪囊较大、症状明显者考虑手术切除[12]。

3.2 PLTP影像学特点PLTP密度低，位于食管浆膜下，较小时占位效应不明显，加之纵隔结构重叠，GI多无异常表现。如果PLTP较大，常常于食管下段旁膈上半圆形稍高密度影，密度均匀，边缘光整，广基附于食管和/膈肌。少数PLTP上缘与食管交界处呈天幕状改变，与膈食管膜附着处纤维深入食管壁内有关[8]，本组1例见此征像。食管粘膜、轮廓等变化不仅仅取决于PLTP大小，还与膈食管膜有无破裂密切相关。PLTP较大，膈食管膜完整，食管腔受限于膈食管膜下，GI常表现明显：管腔稍变细，粘膜增粗紊乱，范围约2～4cm，与膈食管膜附着点吻合，分界较明显，食管移位常常比较轻微，本组4例。若膈食管膜破裂，柔软的脂肪在胸腔负压吸引下沿两侧最小阻力方向优势铺开，形成特殊的分叶状形态，而食管压迫效应明显解除，GI表现轻微，仅显轻度外压现象[7]，本组未见类似病例。由于网膜脂肪在EH内滑移挤压，His角增大可变，本组3例。PLTP无论大小，MSCT表现典型明确：下段食管旁半月、半圆形或分叶状脂肪密度影，内见点条状血管影；MPR脂肪囊下部呈狭颈状，与腹腔脂肪相连，胃左动脉弓状指向或突入食管裂孔；食管常常受压，轻度移位；EH可以不扩大。

3.3 鉴别诊断GI主要与食管炎、静脉曲张及肿瘤鉴别，前二者如注意到较大软组织影、病变上界较清，结合病史可以排除；基于软组织肿块影较大，但粘膜变化、管腔狭窄轻及管壁柔软，恶性肿瘤可基本排除；粘膜下肿瘤最有可能，但粘膜、管腔无明显增宽，病变上缘分清不符合，本组3例GI诊断不明确。膈食管膜破裂者GI只能提示食管外压性改变或下纵隔肿瘤，胃镜检查对诊断无意义。PLTP的MSCT表现与脂肪瘤相似，需鉴别[5-6]，其下部与腹腔脂肪相连，胃左动脉主干拉直、远段弓状突入EH，特别是少数进入PLTP囊鉴别诊断有力助证。

图1-2同一例，GI 图1后前仰卧位，食管下段轮廓稍僵硬，与中段有分界，周围见密度浅淡较大软组织影（箭），图2后前立位，His角圆钝，食管下段粘膜粗乱，壁软，周围见密度浅淡较大软组织影（箭）。图3-4同一例，GI 图3右前斜位充盈相，食管下段稍细，壁软，后缘局限性吊起与周围密度浅淡软组织影上缘相连（箭）；图4左前斜位粘膜相，粘膜粗乱，与中段有分界，管腔轻度狭窄；图5 GI 后前仰卧位，食管下段粘膜粗乱，食管裂孔膈上巨大密度浅淡软组织影（箭）胃泡突入其中；图6-7 同一例，图6 半立位，食管下段粘膜显示良好，His角浅显，呈开口状，胃泡内侧凹陷伴软组织影；图7 仰卧位，His角深凹圆钝，食管下段、胃食管前庭部扩张良好，胃泡形态完整无压迫改变。图8 CT横断位显示食管下段右前缘呈类圆形脂肪密度影（箭）。图9 CT增强冠状位 食管下段右前缘脂肪影呈分叶状，系血管附着限制所致（箭），食管受压。图10 CT增强横断位，食管下段右侧类圆形脂肪密度影，内见“污垢”样增高密度影，下部见积液，食管轻度受压左移（箭）。图11-12与图1-2同一例，CT冠状位，胃泡位置正常，食管下段右缘巨大脂肪囊，内见典型网膜脂肪血管襻，下部呈现尾征通向腹腔；图12 三维（VR）显示脂肪囊黑洞现象，胃左动脉僵直指向脂肪囊黑洞下部（箭）。图13与图10，同一例CT冠状位 食管下段右缘较大脂肪囊，上部内见新月形积液影，下部通向腹腔，胃左动脉僵直进入其中（箭）。图14与图1同一例 CT冠状位，胃泡位置正常（☆），食管下段右侧缘脂肪囊（箭）与图1对应，内见水滴状积液影，其尖端随网膜脂肪血管与腹腔联通。图15与图3、4同一例 CT矢状薄层MPR脂肪环囊压食管下段，管腔轻度向心性变窄，与中段分界明确，为膈食管膜附着处（黑箭），与图3粘膜相对应；前下方为网膜血管（白箭）。

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