运动创伤性肩关节后脱位的治疗进展研究

陈昕彤，王靖，翁晓军，曾塬杰

(湖南师范大学第一附属医院·湖南省人民医院关节外科，湖南 长沙 410000)

运动创伤性肩关节后脱位是由直接暴力所引起的肱骨头与肩胛盂构成的关节的脱位，是较少见肩关节脱位类型。运动创伤性肩关节后脱位临床表现较隐匿，易发生漏诊，影响后期治疗及肩关节功能的恢复，严重则对患者肩功能造成终身影响。临床研究根据肱骨头脱位的位置可将肩关节脱位为前、后脱位，肩关节前脱位为肩关节脱位的最主要类型，主要由间接暴力所造成的运动创伤性肩关节后脱位。目前，运动创伤性肩关节后脱位的治疗有非手术及手术两种治疗方式，其具体治疗方法需根据患者关节错位情况及漏诊时间进行选择。本文对运动创伤性肩关节后脱位类型，以及脱位类型所适合的治疗方法进行综述，以为临床治疗提供参考，促进患者肩功能的恢复。

1 肩关节脱位分型

肩关节脱位是最常见的关节脱位，可占全身关节脱位的50%，发生率与肩关节生理及解剖特点相关。其原因是肩部关节盂小且浅，而肱骨头较大，关节囊较为松弛，其周围组织相对薄弱，且肩关节活动范围及频率大，增加遭受外界暴力几率[1-2]；肩关节后脱位临床较少见，发生率不超过4%，多由传导应力所引起，常见于运动跌倒，或肩前方直接打击或碰撞，临床若在初期治疗不当，会引起习惯性脱位[3-4]。另外，因运动创伤性肩关节后脱位临床发生后早期症状不能明显，关节无明显疼痛，且存在一定活动范围，易引起漏诊，影响临床治疗效果。运动创伤性肩关节后脱位多发于30～55岁的中年群体，男性发病率高于女性，与男女所进行的运动程度及类型的不同相关[5-6]。同时，据临床资料显示，部分患者在发生关节脱位时还易合并肱骨压缩性骨折，增加治疗难度，影响治疗预后[7]。因此，临床需根据患者具体情况采取合适的治疗措施，移促进患者肩关节功能恢复。

2 临床诊断

影像学检查是肩关节后脱位常用诊断方式，其准确率及敏感性高，利于及时对脱位部位进行复位治疗[8]。但运动创伤性肩关节后脱位较前脱位临床表现较隐匿，患者关节疼痛及关节畸形不明显，且具有一定活动能力，患者及检查者均会出现一定错觉，具有较高的漏诊率。据临床统计，创伤性肩关节后脱位漏诊率已经接近80%[9]。故在进行运动创伤性肩关节后脱位临床诊断时需对导致受伤的过程、暴力程度及关节脱位史等进行详细了解，并采取不同角度进行取像，以避免误诊及漏诊[10]。

X线及CT检查是进行运动创伤性肩关节后脱位临床检查、诊断最常用手段，因为X射线具备直线传播、不受电场或磁场干扰、穿透性好、具有感光及荧光作用等特性[11]。X线检查费用低且操作简便，可通过进行多角度摄片将患受检部位情况显示于X线平片上，可有效显示脱位部位及范围[12]。但X线平片仅能较清晰的记录大体病变，不能观察病变部位运动情况，空间分辨率较低，具有一定局限性。多层螺旋CT检查可有效弥补X 线检查的不足，可不间断的进行数据采集，减少运动伪迹和漏扫，空间分辨率高，并能重建出质量较高的三维图像，清楚显示关节错位特征及骨骼密度等，诊断准确性较高，居于目前医学影像技术的顶端[13-14]。但其临床操作较复杂，检查所需费用也较高。两种影像学检查均具有一定局限性和优势，联合检查可在一定程度上弥补各自的不足，进一步提高诊断准确性，故临床需根据患者需求选择合适的检查方案。

3 治疗方法

创伤性肩关节后脱位经临床确诊后，根据患者的不同情况可有多种治疗方法，但部分患者存在漏诊情况，且漏诊时间长短对治疗方法的选择及预后均会造成影响[15]。临床可根据患者情况采取非手术型闭合复位治疗及手术复位固定、植骨及人工假体置换等方法，以促使患者关节脱位处更好恢复，减轻创伤性肩关节后脱位对患者肩功能的影响[16]。

3.1 内科治疗

内科治疗主要适用于长期陈旧脱位的老年患者，或肩关节后脱位发生于6周内，未合并骨折、严重骨质损害者[17]。此类患者脱位发生后疼痛程度较轻，且残留部分肩关节活动能力，对日常生活无明显不良影响。经非手术闭合复位治疗，术后在配合相关的康复锻炼，可进一步恢复部分能力，其减少手术对患者身心的影响。但闭合复位治疗前需对患者脱位的具体状态进行详细了解，避免暴力复位对患者关节造成再次损害，导致肱骨头坏死、畸形等不良后果。

3.2 McLaughlin手术

McLaughlin手术即肩胛下肌腱移位手术，是在1931年由Wilson最早提出，在1944 年由McLaughlin根据肌腱断端具体情况提出不同手术治疗方法，故被命名为“McLaughlin手术”[18]。临床在进行脱位复位后，通过自止点游离肩胛下肌腱，并将其填补在缺损部位，并应用螺钉进行内固定，可增强复位固定效果，利于关节脱位处恢复。但此手术主要适用于脱位时间低于6周，闭合复位治疗无效，且肱骨头压缩性损伤不高于2/5的创伤性肩关节后脱位。对于缺损较大的患者，经肩胛下肌腱移移位后，影响其正常内旋功能，需根据手术适应症进行手术选择[19]。

3.3 改良McLaughlin手术

改良McLaughlin手术是以McLaughlin手术为基础进行改良的术式，主要是将小结节截骨后补充在缺损部位，在应用螺钉进行内固定。此手术应用骨性截骨进行缺损补充，其固定效果更好于传统McLaughlin手术。朱戈等[20]经临床实践研究发现，在肩关节后脱位合并反Hill-Sachs损伤患者中应用改良McLaughlin手术进行治疗效果显著，6例患者治疗后恢复优秀4例，良好2例，且术后随访1～3年，无肩关节不稳定及肩关节后脱位再发情况发生。但此手术具有一定局限，对于肱骨头缺损超过45%的患者，小结节移位后，难以对肱骨的缺损进行完全补充，肱骨完整性仍难以恢复，其手术效果难以达到预期，反而易引起创伤性关节炎。

3.4 植骨手术

植骨治疗是创伤性肩关节后脱位常用治疗手段，主要分为自体骨植骨和异体骨植骨。自体骨植骨多应用于伤性肩关节后脱位伴骨折患者，可根据患者合并骨折情况选择合适部位的骨骼进行植骨，以恢复损伤骨骼的完整性[21]。对于劈裂塌陷骨折，可直接进行复位后，将肱骨头恢复正常形状，髂骨植骨于关节面下方进行支撑，并应用螺钉辅助进行固定；对于单纯肱骨头压缩患者，可通过开窗并应用髂骨植骨将塌陷部位顶起。异体骨植骨主要应用于肩关节后脱位时间长，且肱骨头压缩性损伤较严重的患者，其压缩部位因脱位时间及损伤程度，其关节软骨吸收，无法进行保留。临床可将异体肱骨或股骨头进行修剪，并植入缺损部位，从而恢复肱骨头的完整性[22]。据临床研究，肱骨头缺损1/4～3/5，且最长漏诊时间达15个月的患者经植骨治疗护，疼痛缓解率约达80%，但超过50%的患者发生陈旧脱位，需继续接受治疗。

3.5 人工假体置换

部分研究证明，人工肱骨置换术多适用于高龄肩关节骨折、肱骨头及关节盂部位的骨性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎，以及人工肩关节翻修、肩袖损伤性关节病等患者。此类患者多存在严重骨质疏松，且肱骨头伴有严重损伤，其关节稳定性差，骨质损伤严重，采用去其他治疗难以达到预期治疗效果，致使关节严重畸形、坏死等发生，导致肩功能障碍[23]。而人工肱骨置换术是利用一种机械性能及组织相容性较好的材料所制作成与人体肱骨相似的假体，与受损的肱骨相替换，以维持关节稳定，减轻损伤骨骼疼痛程度，改善患者肩功能。此手术具有手术时间短、出血少、可尽早活动等优点，且目前所生产制造的假体更符合人体的力学及生物学设计，在置换后利于骨长入，长期维持较好的稳定性[24]。但在运动创伤性肩关节后脱位中，应用此手术进行治疗的研究资料较少，主要因肩关节后脱位运动创伤性肩关节后脱位患者多为壮年，进行关节置换后，未来需多次进行返修，增加手术感染等不良事件发生几率，影响预后效果[25]。同时，人工肩关节置换术医疗费用较高，难度较大，较骨性关节炎、肱骨骨折等治疗效果差，并发症发生风险高[26]。因此，临床需根据患者情况，充分评估预后后再进行手术选择。

3.6 关节镜微创手术

关节镜辅助下带袢钢板内固定术作为一种新型的微创手术，具有切口小、操作简便、手术时间短、术中出血量少、术后影响小、复位准确及固定稳定等优势，患者术后疼痛反应期短，并发症发生风险低，能避免术后二次手术取内固定，应用带袢钢板内固定肩锁关节脱位与解剖生理要求完全符合[27]。分析原因可能是：(1)术中应用爱惜康5号不可吸收性缝合线进行环形固定，存在一定弹力，在收紧后能形成极大张力，并在肩关节活动时能旋转，产生弹性固定[28]；(2)根据组织解剖学，类似于喙锁韧带，能在对肩锁关节进行解剖复位时对患者锁骨旋转功能、微动进行良好保留[29]；(3)应手术操作未涉及肩峰下间隙，能有效避免锁骨钩钢板内固定后由于内置物干扰等引起的疼痛，预防肩关节活动度丢失及肩峰下撞击综合征发生，利于患者术后早期功能锻炼开展，促进肩关节功能恢复；(4)患者上臂重量产生的变性力经钻孔顺着2个Endobutton钢板分布，能避免应力集中，并在早期稳定肩锁关节基础上，预防锁骨、喙突骨折等并发症发生；(5)术中应用带袢钢板是一种钛金属，具有较好的组织相容性，能留在体内，故无需实施二次手术取出，进而预防术后再脱位发生。但在实施带袢钢板内固定治疗肩锁关节脱位时需注意以下几点：(1)充分清除暴露喙突，预防骨隧道打偏[30]；(2)开展喙突钻孔时需注意预防损伤后下方臂丛神经、腋动脉，将刚好穿过对侧皮质视为适宜，而在喙突下方置入骨膜剥离器能进行保护；(3)若术中发现肩锁关节的软骨盘出现严重损伤需彻底清除，预防术后引起疼痛；(4)术中应用Endobutton袢，应对锁骨、喙突隧道间长度进行精确测量，若袢过长易导致术后肩锁关节脱位纠正不完全，过短易导致第2块Endobutton钢板挂不上，造成过度复位，应用爱惜康5号不可吸收性缝合线直接收紧、打结；(5)最大程度的对喙锁韧带进行重建、修补固定[31]。

4 小结与展望

运动创伤性肩关节后脱位是一种临床少见的肩关节脱位类型，且漏诊率高，临床难以尽早进行对症治疗，从而增加骨质损伤及治疗难度，临床需加强对肩关节脱位发生过程、原因以及暴力程度进行了解，并详细观察临床体征表现，及时做螺旋CT进行临床检查，以避免漏诊，促使患者尽早接受对症治疗。同时，对于不同程度的运动创伤性肩关节后脱位，需根据其具体情况采取合适的治疗方案进行治疗[25]。对无明显移位及肱骨头损伤的患者可通过非手术方法治疗；对于合并骨折，且伴有一定肱骨头损伤者，可根据脱位、骨质损伤程度及患者具体情况，选择应用McLaughlin手术、改良McLaughlin手术、植骨、人工假体置换术以及关节镜微创手术治疗，以达到更好的治疗效果。但因运动创伤性肩关节后脱位临床发病率较低，缺乏充分的研究资料及数据，需以既往研究结果为基础并结合现代诊疗技术，进行深入研究，以为运动创伤性肩关节后脱位临床治疗提供更为全面、科学的参考依据，增强临床治疗效果，改善预后。

[1] 唐剑邦，吴宇峰，高大伟，等.切开复位肱骨近端锁定钢板内固定治疗陈旧性肩关节后脱位合并肱骨近端骨折[J].中医正骨，2015，27(10)：49-51.

[2] 方晶华，余新宁，骆建洋，等.肩关节后方不稳定的诊断及治疗进展[J]. 中国运动医学杂志，2016，35(4)：378-383.

[3] Heesterbeek PJ,Wymenga AB,van Hellemondt GG.No Difference in implant micromotion between hybrid fixation and fully cemented revision total knee arthroplasty:A randomized controlled trial with radiostereometric analysis of patients with mild-to-moderate bone loss[J].J Bone Joint Surg Am，2016，98(16):1359-1369.

[4] 刘子桃，陈善创，陈帮强，等.肩关节后脱位的诊断经验[J].创伤外科杂志，2015，17(4)：361-361.

[5] 范宏元，向开维，孙珺，等.刃针结合关节松动术治疗肩关节周围炎的临床疗效[J].中国老年学杂志，2013，33(17)：4286-4288.

[6] 付中华，张金剑.高频超声在肩关节及周围软组织病变诊断中的应用价值[J].中国现代医生，2016， 54(5)：107-109.

[7] 杨宝来，李松，张辉，等.外伤性肩关节后脱位的临床诊治分析[J].创伤外科杂志，2014，16(6)：546-547.

[8] Serra MM,Ferreyro BL,Peralta O,etal.Huge pulmonary arteriovenous malformation,venous thromboembolism and anticoagulation treatment in a patient with hereditary hemorrhagic telangiectasia[J].Internal medicine,2015,54(21):2745-2748.

[9] 吴霜，刘春风，楚兰，等.等速运动训练对不完全脊髓损伤患者肌耐力和社区步行的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2016，38(12)：900-903.

[10] 赵亚平，陈建权，胡文江，等.肩关节软组织炎症与正常肩部周围软组织的声像图比较[J].临床超声医学杂志，2013，15(1)：35-38.

[11] 林家东，李建锋，麦春华，等.高频超声与核磁共振对诊断肩关节疾病的对比分析[J].广东医学院学报，2014，32(4)：486-487.

[12] 施方方，武建福.综合疗法治疗肩周炎30例及对肩关节运动功能的影响[J].中国中医药科技，2013，20(5):555-556.

[13] 吴洪，刘丽平，兰才生，等.玻璃酸钠注射辅助综合康复治疗粘连性肩关节囊炎的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2016，31(12):1377-1379.

[14] 董庆鹏，郑婧，李圣洪，等.体外冲击波联合痛点阻滞治疗粘连性肩关节囊炎的效果[J].中国疼痛医学杂志，2016，22(1)：71-73.

[15] 张先龙，沈灏，王加兴.人工关节假体感染诊治的研究进展[J].中华关节外科杂志(电子版)，2017，11(4)：327-330.

[16] 居红飞.全肩关节置换术患者术后肩关节功能和生存质量的改善[J]. 江苏医药，2016，42(2)：166-168.

[17] 唐淼，汤瑞新，周烨，等.利福平联合用药结合保留假体清创术治疗人工关节初期感染[J].实用骨科杂志，2017，23(7)：593-596.

[18] 周世泰，陈尚扣，黄仁春.外伤性肩关节后脱位的临床诊断与治疗[J].陕西医学杂志，2017，46(8)：1020-1021.

[19] 程少丹，陆念祖，张天伟，等.功能锻炼配合青鹏膏外用治疗轻度肩关节周围炎随机对照研究[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19(7)：17-19.

[20] 朱戈，李甲，徐卫东.人工关节置换术后假体周围感染治疗策略选择[J].中华关节外科杂志(电子版)，2017，11(4)：397-402.

[21] Sugie M,Lizuka N,Shimizu Y,etal.Cerebral venous thromboembolism in antiphospholipid syndrome successfully treated with the combined use of an anti-xa inhibitor and corticosteroid[J].Internal medicine,2015,54 (23):3051-3056.

[22] 刘大旭，褚青波，尚立林，等.老年关节置换术患者假体周围感染现状及影响因素研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27(1)：157-160.

[23] 华英汇，陈世益，马魁，等.关节镜技术治疗肩关节后脱位4例临床疗效[J].中国运动医学杂志，2015，34(5)：492-494.

[24] 王毅，詹美熊.改良McLaughlin术式治疗肩关节后脱位合并反Hill-Sachs损伤的疗效评估[J].中国矫形外科杂志，2016，24(6)：521-524.

[25] 刘心，朱以明，鲁谊，等.改良McLaughlin手术治疗肩关节锁定后脱位合并肱骨小结节骨折的临床研究[J].中华外科杂志，2014，52(3)：184-187.

[26] 董永元.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折后症的研究[J]. 医疗装备，2017，30(1)：199-200.

[27] 杨建忠.不同内固定术治疗锁骨骨折及肩关节脱位的疗效[J]. 实用临床医药杂志，2016, 20(7)：135-137.

[28] 高二娥.128层螺旋CT三维成像在骨关节外伤中的临床应用价值讨论[J].湖南师范大学学报(医学版)，2015,14(4)：32-34.

[29] 赵翠.抗痉挛体位摆放在预防住院偏瘫患者肩关节半脱位中的效果观察[J].影像研究与医学应用，2017,1(11)：215-216.

[30] 贺勇.肩关节镜带线锚钉内固定术治疗复发性肩关节脱位临床研究[J].世界临床医学，2017,11(14)：48,50.

[31] 易建华，牛晓锋，周玉萍，等.复发性肩关节前脱位的关节镜下治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2014,29(3)：286-287.