糖尿病周围神经病变的电生理诊断

张圆　赵志刚　袁慧娟

[摘要] 目的 探讨神經电生理检查对糖尿病周围神经病变（DPN）的诊断价值。方法 2016年3月—2017年6月间选择150例2型糖尿病患者，根据症状及体征分为临床DSPN组（56例），疑似DSPN组（44例）及无症状体征组（50例）。对150例T2DM患者联合进行神经电生理检测，包括神经传导速度（NCV）、体感诱发电位（SEP）和皮肤交感反应（SSR）。结果 临床DSPN组NCV检出DPN的异常率较SSR及SEP高（82.14% vs 60.71% vs 53.57%），差异有统计学意义（P<0.05）；疑似DSPN组及无症状体征组SSR检出异常率较NCV及SEP高（63.64% vs 36.36% vs 31.82%，56.00% vs 28.00% vs 20.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 SEP的检出率低于NCV和SSR；单独应用NCV可能会遗漏部分疑似及无症状体征的DPN，联合应用SSR可提高DPN的检出率。

[关键词] 糖尿病；2型糖尿病周围神经病变；神经电生理

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）11（b）-0175-02

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及神经系统的各个部位，包括中枢神经系统和周围神经系统，以后者为常见[1]。远端对称性多发性神经病变（distal symmetrical polyneuropathy，DSPN）是糖尿病周围神经病变最典型最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%。该研究2016年3月—2017年6月间通过对比神经传导速度（nerve conduction velocity，NCV）、体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）、交感神经皮肤反应（sympathetic skin response，SSR）3种常见的神经电生理方法对糖尿病患者神经病变诊断，探讨不同神经电生理检查在DPN诊断中的应用价值，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取于河南大学附属郑州颐和医院住院的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者150例，均符合1999年WHO T2DM诊断标准。其中男83例，女67例，年龄33～78岁，平均（55.52±10.52）岁；糖尿病病程 15 d～30年，平均（10.76±7.12 ）年。对150例T2DM患者联合检测NCV、SEP 和SSR。排除其他疾病引起的神经病变。该研究经该院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 记录性别、年龄、身高、体重、糖尿病病程、HbA1c、尿微量白蛋白/肌酐（UAlb/Cr）、TC、TG、HDL-C、LDL-C等相关临床生化指标和眼底图像，并收集患者神经症状和体征。

1.2.2 电生理检查方法 采用Keypoint 肌电图/诱发电位仪进行NCV、SEP及SSR检测。分别对正中神经、尺神经、腓肠神经、胫神经进行NCV检测。检测指标包括感觉和运动神经传导速度、末端潜伏期及波幅。检测结果参考该院神经电生理室各年龄段的正常值标准。任意一条神经出现神经传导速度减慢、末端潜伏期延长、波幅降低、波形消失中的任意一种情况即为异常。SEP为检测双上肢腕正中神经和双下肢踝胫后神经，记录神经的波峰间潜伏时，任意一条神经潜伏时延长即为异常。SSR检测即将记录电极和参考电极分别放在左右两侧手心、足心和手背、足背，地电极置于记录电极和刺激电极间，记录SSR潜伏期，参考该院神经电生理室建立的正常值标准，任意一个肢体SSR最短潜伏期>x+2s或波形消失即为异常。

1.2.3 DPN分组和诊断 ①根据有无症状体征对T2DM进行DSPN诊断分层[2]，有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性为临床诊断DSPN组 （56例）；有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性为疑似DSPN组（44例）；既无症状又无体征的T2DM为无症状体征组（50例）。②T2DM患者NCV、SEP及SSR任意一项及以上异常即为神经电生理异常；NCV、SEP、SSR 3项均正常为神经电生理正常。

1.3 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计数资料以例数（百分数）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3种不同检测方法在分层诊断中检出异常率的比较

2.2.1 临床诊断组 NCV、SEP及SSR检出异常率分别为82.14%、53.57%、60.71%，差异有统计学意义（χ2=10.95，P<0.05）；NCV检出异常率较SSR、SEP高，差异有统计学意义（NCV检出率VS SSR检出率χ2=10.48，P<0.05；NCV检出率VS SEP检出率χ2=6.30，P<0.05）；SSR、SEP检出异常率差异无统计学意义（χ2=0.58，P>0.05）。

2.1.2 疑似组 NCV、SEP及SSR检出异常率分别为36.36%、31.82%、63.64%，差异有统计学意义（χ2=10.58，P<0.05），SSR检出异常率较NCV、SEP高，差异有统计学意义（NCV检出率VS SSR检出率χ2=6.55，P<0.05；SEP检出率VS SSR检出率χ2=8.93，P<0.05），NCV、SEP检出异常率差异无统计学意义（χ2=0.20，P>0.05）；

2.1.3 无症状体征组 NCV、SEP及SSR检出异常率分别为28.00%、20.00%、56.00%，差异有统计学意义（χ2=15.78，P<0.05），SSR检出异常率较NCV、SEP高，差异有统计学意义（NCV检出率VS SSR检出率χ2=8.05，P<0.05；SEP检出率VS SSR检出率χ2=13.75， P<0.05），NCV、SEP检出异常率差异无统计学意义（χ2=0.88，P>0.05）。

2.2 症状、体征和电生理的关系

在150例患者中，84例 （56.00%）患者存在周围神经病的临床症状和（或）体征，同时电生理检查异常；16例（10.67%）患者有周围神经病的症状和（或）体征，但电生理检查正常；36例（24.00%）患者无任何周围神经病的症状、体征，但电生理检查发现异常。

3 讨论

临床上有多种筛查DPN的方法，各有优缺点，NCV因有较好的敏感性、特异性，且结果稳定，成为诊断DPN的常规电生理检查方法，作为大的有髓鞘神经纤维受累的“金标准”，临床应用广泛。该研究通过分层诊断，发现临床DSPN组NCV检出DPN的异常率较SEP、SSR高，差异有统计学意义；但在疑似DSPN组及无症状体征组SSR检出异常率较NCV、SEP高，差异有统计学意义。这可能是因为：NCV及SEP主要检测大而有髓神经纤维的功能，不能检测一些小神经纤维和自主神经的功能，而在糖尿病患者早期往往以小纤维受累为主。SSR是一种与汗腺活动有关，反映交感神经节后纤维功能状态的表皮电位，可发现交感神经小纤维的损害情况，采用SSR有利于发现这类小纤维的异常。

该研究发现，在10.67%的T2DM患者存在周围神经病变的症状体征，但神经电生理检查正常；在24%的T2DM患者无临床症状体征，但神经电生理检查异常。电生理检查的结果与临床症状和体征之间并非完全符合，这可能是因为：糖尿病代谢因素缓慢发生，使得神经可以出现不同程度的代偿，尽管神经受累已经较明显，但仍能够维持功能，患者临床可以不出现症状和（或）体征，但电生理检查能够发现临床病变 ，将神经的异常检测出来。此结果与先前刘明生等[3]研究结果一致。

因此，对糖尿病患者进行神经病变筛查时首先应通过详细的症状体征检查，进行临床诊断。对于有条件进行电生理检查的患者，神经传导速度测定是判断糖尿病周围神经损害的敏感、客观的指标， 该研究也证实了这一点。但在疑似DSPN和无症状体征的糖尿病患者，NCV容易漏诊，此时联合应用SSR可提高DPN的检出率，该研究也证实 SSR 檢测是发现早期糖尿病神经病变的敏感指标。

糖尿病神经病变起病隐匿， 治疗效果差，因此需要早期筛查诊断，为了提高DPN的检出率，可以联合NCV和SSR进行检测，以便尽早发现亚临床的神经病变并及时治疗。

[参考文献]

[1] Pop-Busui R， Boulton AJ，Feldman EL，et al. Diabetic Neuropathy： A Position Statement by the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care， 2017， 40（1）：136.

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2014， 30（10）：26-89.

[3] 刘明生， 胡蓓蕾， 崔丽英，等. 糖尿病周围神经病700例临床与神经电生理分析[J]. 中华内科杂志， 2005， 44（3）：173-176.

（收稿日期：2017-08-22）