胰岛素瘤2例报告及文献复习

赵梓涵，高 宇，山秀杰，张 蕊，宋 娜，刘晓燕

（1.承德医学院，河北承德 067000；2.承德医学院附属医院内分泌科）

胰岛素瘤又称胰岛β细胞瘤，是一种罕见疾病，人群发病率1～4/百万，可在任何年龄发病，通常女性多于男性。胰岛素瘤多数为良性，直径小于2.5cm，单发居多，少数为多发性内分泌肿瘤综合征1型（multiple endocrine neoplasia syndrome type 1，MEN-1）的临床表现之一。部分胰岛素瘤的主要表现是交感神经兴奋症状，因症状不典型易被误诊为其他疾病。胰岛素瘤的诊断依赖于患者临床表现和血胰岛素、C肽等指标的检测结果，影像学检查有助于胰岛素瘤的定位，手术治疗被认为是唯一的根治方法。临床上胰岛素瘤较少见，本文根据承德医学院附属医院内分泌科2016年收治的2例胰岛素瘤患者的病例资料，结合文献复习，探讨胰岛素瘤的临床表现和诊治方法。

1 病例资料

病例1：患者女性，46岁，农民。主因间断心悸、大汗、手抖半年，加重伴头晕半个月入院。患者于半年前无明显诱因开始出现间断心悸、大汗伴有手抖等不适，上述症状多于清晨出现，每次发作时间数分钟，自诉休息和进食后好转，发作时无头晕、头痛，无胸闷、气短、呼吸困难，无意识障碍。半个月前于当地县医院住院，期间症状发作时查血糖波动于2.7mmol/L～2.9mmol/L之间，进食及服糖后症状缓解，血糖可升至正常。个人史、婚育史无特殊，父亲死于“肺癌”。查体：血压157/97mmHg，体重指数：32.44kg/m2；心、肺、腹未见明显阳性体征。实验室检查血尿常规正常，血生化全项除ALT 42.0U/L、γ-GT 97.0U/L稍高外，余均正常；皮质醇、ACTH、甲状腺和甲状旁腺功能均正常。72小时动态血糖检测：血糖平均值（5.0±1.2mmol/L），多次于凌晨空腹血糖至3.9mmol/L以下，监测患者血糖2.36mmol/L时，查C肽值为3.58ng/ml（正常值1.1ng/ml～4.4ng/ml），血胰岛素为19.53μ U/ml（正常值2.6μ U/ml-24.9μ U/ml）。辅助检查：大致正常心电图，胸部正侧位X线片、头颅CT、垂体MRI未见明显异常，胰腺CT平扫及强化回报：胰腺体、尾部富血供结节、考虑胰岛素瘤可能性大（图1）。结合影像和激素水平测定，可除外MEN-1。遂转入我院肝胆外科治疗，在全麻下行腹腔镜下胰腺肿物切除术。术后病理回报提示胰岛素瘤；免疫组化结果：CK(+/-)、CgA(+)、SyN(+)、CD56(+)、Ki-67(增殖指数＜2%)。术后随访2个月，患者血糖升至正常，无心悸、手抖发作。

图1 病例1胰腺CT扫描

病例2：患者女性，52岁，退休。主因间断心悸、手抖1年，加重2个月入院。患者缘于1年前无明显诱因出现心悸、手抖，伴头晕、乏力，无意识障碍，无头痛、大汗，无肢体活动障碍，每4～5天发作一次，多于午餐前出现，进食后可缓解，未予诊治。2个月前上述症状发作次数频繁，每天均有发作，遂就诊于我院，门诊查空腹血糖2.95mmol/L。既往曾因“甲状腺肿大”行手术治疗，具体诊断不详；5年前患“急性胰腺炎”，经治疗后好转；半年前于我院诊断为“原发性甲状腺功能减退症”，给予左甲状腺素钠片25μg日一次口服。家族史、个人史和婚育史无特殊。查体：血压正常，体重指数24.61kg/m2；心、肺、腹查体未见明显异常。入院后实验室检查血尿便常规和血生化全项均大致正常，皮质醇、ACTH、甲状腺和甲状旁腺功能均正常。监测血糖在2.66mmol/L时，查胰岛素水平39.33μ U/ml，C肽5.86ng/ml。胰腺CT平扫及强化示：胰腺尾部富血供小结节，考虑胰岛细胞瘤可能大（图2）。遂于我院行腹腔镜下胰腺肿物切除术。术后病理回报提示胰岛素瘤；免疫组化结果：CgA(+)、Syn(+)、CD56(-)、CK(+/-)、Ki-67(增殖指数＜2%)。术后随访5个月，患者血糖升至正常，无心悸、手抖发作。

图2 病例2胰腺CT扫描

2 讨论

胰岛素瘤是一种罕见的胰腺内分泌肿瘤，以孤立单发、肿瘤体积小和良性比例高为特点，临床表现主要是由于肿瘤释放过多的胰岛素所致的低血糖表现。低血糖的表现大致可分为两类：一类是由于低血糖诱发儿茶酚胺释放增加的表现，如心悸、发抖、苍白、出汗等；另一类是由于低血糖导致脑组织缺乏葡萄糖出现的神经性低血糖症状，如性格、行为改变，神经错乱、癫痫发作、昏迷等[1-2]。由于临床表现多样，多数胰岛素瘤患者在确诊前有被误诊的经历，如误诊为冠心病、癫痫、精神病等。本文报告的2例患者有相似的临床表现，如发作性心悸、手抖，为低血糖诱发儿茶酚胺增多所致的交感神经兴奋症状，发作时血糖低于2.8mmol/L，供糖后症状迅速缓解，存在典型的Whipple三联征，结合C肽和胰岛素检测结果及增强CT扫描结果，诊断胰岛素瘤明确。正常情况下，低血糖症时内源性胰岛素的分泌通常是被抑制的，因低血糖收入院的患者，如果临床医生高度怀疑胰岛素瘤而住院期间未观察到低血糖表现，需行延长饥饿或72小时禁食试验，低血糖时胰岛素分泌不被抑制是强有力的指标证实胰岛素肿瘤。

胰岛素瘤大部分体积较小，约90%直径＜2cm，且胰头、体、尾发生率大致相同[3]，也存在直径超过10cm的巨大胰岛素瘤[4]；胰岛素瘤大多数为良性，恶性病变占5%～11%[5]。一旦确诊胰岛素瘤，通常需要影像学检查对肿瘤进行定位，以确保手术的安全、有效。传统定位胰岛素瘤的影像学检查方法有B超、CT、MRI和内镜超声等。B超价格低廉、无创，但诊断率较低，可用于胰岛素瘤的初步筛查；CT和MRI检查阳性率增高，薄层增强CT相对更高，既往文献报道腹部B超诊断胰岛素瘤阳性率为36.8%～61.0%，CT为63.3%～84.2%，MRI为31.6%～75.0%[6-7]。因此，腹部CT增强扫描被认为是一种准确、安全和经济的诊断胰岛素瘤的一线方法，胰岛素瘤血供丰富，与正常胰腺组织比较，胰岛素瘤在增强CT扫描的动脉期和毛细血管期显影密度更高。本文中的2例患者均完善胰腺增强CT扫描，且诊断明确。

胰岛素一旦确诊，对于无手术禁忌症且是良性胰岛素瘤，外科手术是彻底治疗胰岛瘤唯一有效的方法，以避免低血糖反复发作对大脑造成的不可逆损伤。以往手术方式主要开腹手术，随着微创外科的发展，经腹腔镜摘除胰岛细胞瘤手术由于手术创伤小、时问短、恢复快，被认为是一种很好的替代开腹手术的方法[8]。本文中的2例患者均于我院肝胆外科行腹腔镜下胰腺肿物切除术，术后效果好、恢复快，随访未复发。胰岛素瘤的内科治疗主要是针对低血糖症状的抢救及控制、术前辅助治疗及不能耐受手术的患者。

综上所述，胰岛素瘤临床表现多样，易被误诊误治，反复低血糖不仅降低患者的生活质量，同时有脑损伤乃至死亡的风险。因此，需加强临床对不典型低血糖表现的认识，对于低血糖患者，无论有无低血糖表现均应完善胰岛素水平检查，以提高对胰岛素瘤的认识，避免漏诊和误诊，并给予患者及时的治疗。

【参考文献】

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