氢吗啡酮复合氟比洛芬酯用于骨科下肢手术术后镇痛的效果分析

李 艳，曹雪峰，王芳芳，刘玉伶

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

骨科手术后的疼痛极其痛苦，患者常常要求术后镇痛。本研究采用氢吗啡酮复合氟比洛芬酯，与传统的舒芬太尼比较用于骨科下肢手术术后镇痛，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院在腰硬联合麻醉下行下肢骨科手术（包括髋关节置换、膝关节置换、股骨颈骨折、胫腓骨骨折等）的患者90例，男56例、女34例，年龄20岁～65岁，ASAⅠ级～Ⅱ级，排除患有严重的心、肺、肝、肾、血液疾病及长期使用镇痛镇静药物的患者。90例患者随机分三组（n=30）：舒芬太尼组（SF组）、氢吗啡酮组（H组）、氢吗啡酮+氟比洛芬酯组（KH组），每组30例患者，三组患者性别、年龄、身高、体重、ASA分级及手术方式等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术前向患者交待术后镇痛的注意事项并签署知情同意书，术毕向患者交待术后镇痛泵的使用方法。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食，入室后行无创血压、心电图、心率（HR）、血氧饱和度监测并开放静脉。三组患者均选择腰硬联合麻醉，L2-3腰椎间隙直入法行椎管内麻醉，蛛网膜下腔给予0.5%的重比重罗哌卡因2ml～3ml（10mg～15mg），硬膜外置管3cm～5cm，调控麻醉平面在T10以下。麻醉效果确切后开始手术，蛛网膜下腔给药1小时后，硬膜外腔追加0.8%罗哌卡因5ml。术中维持患者平均动脉压（MAP）和HR波动在基础值的30%（当心率＜55次/min或血压低于基础值的30%时使用阿托品0.3mg/次，麻黄碱6mg/次予以纠正）。手术结束前10min连接并开启PCIA泵，给予背景量2ml，追加量2ml，锁定时间15min。镇痛泵配方为（均用生理盐水稀释到100ml）：SF组，舒芬太尼（2～3）μg/kg+托烷司琼10mg；H组，氢吗啡酮（0.12～0.14）mg/kg+托烷司琼10mg；KH组，氢吗啡酮0.12mg/kg+氟比洛芬酯50mg+托烷司琼10mg。

1.3 观察指标 记录三组患者术后镇痛泵按压次数，术后2h、6h、12h、24h的V A S评分（0分无痛，10分剧烈疼痛）和Ramsay镇静评分（1分为镇静不足，2分～4分镇静满意，5分～6分镇静过度），以及皮肤瘙痒、嗜睡、眩晕、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.4 统计分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，采用重复测量资料的方差分析和单因素方差分析；计数资料的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后各时间点VAS评分 三组患者均获得较好的术后镇痛效果。三组患者均是术后12h的VAS评分最高，明显高于术后6h和24h（P＜0.05）；术后6h、12h、24h，KH组患者的VAS评分均明显低于SF组和H组（P＜0.05）。见表1：

表1 三组患者术后各时间点VAS评分比较（±s，n=30）

表1 三组患者术后各时间点VAS评分比较（±s，n=30）

与本组6h、12h比较：aP＜0.05；与SF组、H组比较：bP＜0.05

组别 时间点（术后）2h 6h 12h 24h SF组 0 2.23±0.68 2.80±0.41a 2.40±0.56 H组 0 2.10±0.92 2.67±0.55a 2.27±0.52 KH组 0 1.40±0.56b 2.00±0.64ab 1.50±0.51b

2.2 三组患者术后各时间点Ramsay镇静评分 三组患者术后各时间点Ramsay镇静评分均＜3分，且三组各时间点Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2：

表2 三组患者术后各时间点Ramsay镇静评分比较（±s，n=30）

表2 三组患者术后各时间点Ramsay镇静评分比较（±s，n=30）

组别 时间点（术后）2h 6h 12h 24h SF组 2 2.03±0.18 2.01±0.31 2.00±0 H组 2 2.10±0.40 2.03±0.18 2.03±0.18 KH组 2 2.10±0.31 2.17±0.46 2.07±0.25

2.3 三组患者术后不良反应和PCIA按压次数 三组患者均无皮肤瘙痒和呼吸抑制发生，KH组患者未发现恶心呕吐、嗜睡、眩晕的病例；KH组恶心呕吐、嗜睡、眩晕的发生率和PCIA按压次数均明显低于SF组和H组（P＜0.05）。见表3：

表3 三组患者不良反应和PCIA按压次数比较（n=30）

3 讨论

吗啡作为临床经典的镇痛药物，已在临床得到广泛应用。吗啡可与分布在痛觉传导区域及与情绪行为相关区域内的阿片受体相结合，模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，通过抑制P物质的释放，干扰痛觉冲动传入中枢发挥镇痛作用[1]。舒芬太尼作为一种高选择性、高强度的阿片受体激动剂，是芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片药物，主要作用于中枢神经系统的脊髓、延髓、中脑、丘脑等痛觉传导区的μ受体，而对其他阿片受体作用较弱，与芬太尼相比，舒芬太尼更易通过血脑屏障，且镇痛强度更大、作用持续时间也更长，但其不良反应较多，如眩晕、瘙痒、恶心呕吐和呼吸抑制等。氢吗啡酮是国内新上市的强效阿片类药物，镇痛效果是吗啡的5-10倍[2]。一项Meta分析[3]及王利祥等[4]的研究表明，氢吗啡酮用于术后鞘内镇痛，在恶心、呕吐等不良反应方面有所改善；也有报道氢吗啡酮用于口腔颌面部手术后镇痛，恶心呕吐及嗜睡、眩晕等不良反应较少[5]。同时，氢吗啡酮因无活性代谢物不会发生延迟性呼吸抑制，长时间应用比芬太尼类药物安全，更适合用于术后镇痛镇静。但氢吗啡酮与吗啡一样，用量大和重复用药时会产生耐受和不良反应。为此，本研究观察了氢吗啡酮复合氟比洛芬酯用于骨科下肢手术术后镇痛的效果，以探寻镇痛效果完善、不良反应少的术后镇痛方法。

本研究中的手术类型均为创伤大、术后疼痛剧烈的手术，患者术后分别应用舒芬太尼、氢吗啡酮、氢吗啡酮复合氟比洛芬酯进行镇痛，术后访视显示，三组患者均获得了理想的镇痛效果。术后2h三组患者VAS评分为0，原因是术中追加的硬膜外药物还没有完全代谢；术后12h的VAS评分最高，此时处于术后急性炎症反应期，患者疼痛较剧烈，而硬膜外药物已经完全代谢。并且，本研究显示，术后6h、12h、24h，KH组患者的VAS评分均明显低于SF组和H组；同时，KH组患者PCIA按压次数均明显低于SF组和H组，提示氢吗啡酮复合氟比洛芬酯用于术后镇痛的效果优于单纯应用舒芬太尼和氢吗啡酮，也因此减少了PCIA按压次数。氟比洛芬酯是一种非选择性的非甾体类抗炎药(NSAIDS)，具有抗炎与镇痛的双重作用，对骨关节、软组织损伤造成的运动痛具有良好的效应[6-8]。因氟比洛芬酯能较好地抑制运动痛，与氢吗啡酮联用可起到平衡镇痛的作用，同时还可以减轻阿片类药物的不良反应[6]。本研究亦证实了这一点，KH组患者恶心呕吐、嗜睡、眩晕的发生率亦明显低于SF组和H组。

综上所述，与舒芬太尼、氢吗啡酮相比，氢吗啡酮复合氟比洛芬酯用于骨科下肢手术术后自控镇痛具有镇痛效果好且不良反应少的优点，值得在临床上推广应用。

【参考文献】

[1]Mori T,Shibasaki Y,Matsumto K,et al.Mechanisms that underlie μ-opioid receptor agonist-induced constipation: differential involvement of μ-opioid receptor sites and responsible regions[J].J Pharmacol Exp Ther,2013,347(1):91-99.

[2]董安顺.舒芬太尼联合用药在全身麻醉术后静脉自控镇痛中的应用[J].中国药物与临床，2010，1（08）：939-940.

[3]Felden LI, Walter C, Harder S,et al.Comparative clinical effects of hydromorphone and morphine: a meta-analysis[J].Br J Anaesth,2011,107(3):319-328.

[4]Liukas A,Kuusniemi K,Aantaa R,et al.Plasma concentrations of oral oxycodone are greatly increased in the elderly[J]. Clin Pharmacol Ther,2008,84(4):462-467.

[5]王利祥，严国胜.氢吗啡酮在全子宫切除术后静脉自控镇痛中的应用效果[J].实用临床医药杂志，2016，2（03）：66-68.

[6]高蓉，顾连兵.舒芬太尼复合氟比洛芬酯用于妇科肿瘤术后静脉自控镇痛的观察[J].中国肿瘤外科杂志，2013，5（3）：173-175.

[7]范海哲，张婧杰.不同剂量地佐辛复合氟比洛芬酯在下肢骨折手术术后镇痛的效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30（10）：1001-1004.

[8]苏毅，高明.不同剂量氟比洛芬酯对下肢骨折术后运动痛镇痛的临床观察[J].吉林医学，2013，3（419）：3804-3806.