AC/A值对青少年渐进眼镜验配指导作用的研究

文/韩孟杉

在双眼注视近目标时，调节与集合在生理功能上有着良好的协调性，每付出1屈光度调节能诱发的同步集合三棱镜值称为AC/A比率，人群正常值为3～5△/D。

视觉活动中有很多调节和集合不同步的情况。如近视眼不戴眼镜看近，可以不用或少用调节。为了维持双眼融像，必须付出与注视距离相应的集合功能。故近视眼为了使不足量的调节多诱发一些集合，AC/A倾向于偏高。这使得部分青少年近视眼裸眼检出近距离轻度外隐斜，戴矫正镜后发生明显内隐斜。在这里我们试图探讨针对高AC/A患者采用渐进多焦点眼镜能否改善其视近眼位状况及AC/A值对青少年渐进眼镜的验配是否有指导作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本实验对象为在校读书的中、小学生，年龄8～18岁，共30名。符合下列条件：（1）验光结果屈光度在-0.50D～-6.00D之间，散光小于或等于1.00D，屈光参差小于1.00D；（2） 矫正视力在1.0以上；（3）AC/A 大于5；（4）外眼和眼底无异常发现，无显斜视；（5）近期没有服用影响调节和集合的药物；（6）身体健康、反应灵敏，能理解配合检查者。

1.2 研究方法

1.2.1 眼屈光的检查

采用电脑验光、视网膜检影和主觉验光相互参考对照，确定验光度数（对于15岁以下必须散瞳的青少年，可在双眼视功能检查完毕后再进行散瞳验光，确定配镜度数）。

1.2.2 视近眼位及AC/A率的测定

Von Graefe近视标法

① 双眼放置适宜的远用矫正镜片。

② 投放近视标卡单行视力视标，检测距离为40cm，调整近用光心距。

③ 右侧视孔内置6△U辅镜，作为分离棱镜。

④ 视孔外置旋转式棱镜，0位放置于垂直向，将棱镜度游标向内旋动12△，作为检测棱镜。

⑤ 确认被测双眼见到右下方和左上方两行分离视标。

⑥ 调整左侧外置旋转式棱镜的棱镜度游标，直至被测者确认左上方单行视标向右移到与右下方单行视标垂直向对齐，此时棱镜游标所指向的棱镜度为被测眼校正后隐性斜视量。

⑦ 双眼置入-1.00D球镜。

⑧ 再次进行40cm水平Von Graefe法检测，记录诱发隐性斜视量值。

⑨ 以隐性内斜视为正值、隐性外斜视为负值，计算AC/A比率。

1.2.3 在远用矫正镜片的基础上，双眼置入+1.50D球镜，测量隐斜量。内隐斜为正值、外隐斜为负值。

2 结果

2.1 由附表可得出以下几点

（1）每个病例所测AC/A值均大于正常值，平均值是7△/D。

（2）戴矫正镜片后近视发生明显内斜，平均眼位5△BO。

（3）戴矫正镜片再加+1.50D球镜后，内隐斜减少，眼位趋于正常，平均眼位0.13△BO，其中70%达到正常眼位范围（看40cm近目标时的正常眼位范围是0～6△BI ）。

2.2 典型病例

2.2.1 病例一

女，12岁，初次配镜。裸眼视力：OD：0.2

OS：0.2

散瞳验光：OD：-2.50 = 1.0 OS：-2.25 = 1.0

小瞳验光：OD：-2.50 = 1.0+

OS：-2.25 = 1.0+

双眼视功能检查：

裸眼交替遮盖可见：视远，眼位正常； 视近，轻度外隐斜。

Worth-4-dots：正常；

立体式：正常；BCC：-0.25

视远：1△BI；

视近：5△BO；AC/A：6△/D；+1.50D ；1BI

NRA：+2.25；PRA：-1.25

处方：OD：-2.50；OS：-2.25 ；add：1.50

配青少年渐进多焦点眼镜（MC）

半年后复查

戴镜视力：OD：0.7+；

OS：0.8

小瞳验光：OD：-2.75= 1.0 ；

OS：-2.50 = 1.0

Worth-4-dots：正常 ；

立体式：正常；BCC ：+0.25

视远：2△BI；

视近：1△BO：AC/A：5△/D

NRA：+2.25；PRA：-2.25

建议：眼镜继续配戴，同时配合字母操进行调节功能的训练，半年后复诊。

2.2.2 病例二

男，14岁。主诉以前无戴镜史，戴镜后看远清楚，但看近时间不能长久，字体变模糊，头痛，摘镜后症状缓解。间断戴镜。

一个月前配镜OD：-1.75/-0.50×175=1.0

OS：-2.25=1.0

双眼视功能检查：

裸眼交替遮盖可见：视远，眼位正常； 视近，眼位正常。

Worth-4-dots：正常；

立体式：正常；BCC：-0.50

视远：3△BI；

视近：8△BO；AC/A：7△/D ；+1.50D；0 NRA：+2.25：PRA：-1.00

处方： OD：-1.75/-0.50×175；

OS：-2.25；add：1.50

配青少年渐进多焦点眼镜（MC）

一个月后回访，症状缓解，无不适症状。

3 讨论

（1）Chin[1]在分析睫肌麻痹剂对AC／A率影响的机理时认为，可能是中枢性原因，当睫状肌麻痹时若产生单位调节力则需要较强的神经冲动，而调节和集合的交互神经支配便会导致AC／A率的增加。所以在本实验中，需要散瞳的患者要在视功能检查完毕后予以散瞳验光。

（2）赫雨时[2]书中描述.未矫正的近视眼常常产生外隐斜。看近目标时，眼的集合运动有四个组成部分：张力性集合、近感性集合、调节性集合和融像性集合。前三者直接与看近隐斜度有关，屈光不正主要通过调节性集合作用影响隐斜度。未矫正的近视眼看近较少或根本不需要调节，因而产生较少的调节性集合。但为保持双眼单视必须有足够的集合运动，需要较少的调节引起更多集合，长期较少的调节与较多的集合同时存在，就会在二者之间产生新的条件反射来适应这种情况，造成AC／A率的增加。目前对AC／A率的产生和它的稳定性尚有不一致的看法，主要有三种观点[3]，第一种观点认为，调节性集合与调节的关系是灵活可变的，是一种后天形成的条件反射。第二种观点认为，这是一种固定不变的关系，完全是遗传决定的。第三种认为，这种关系既有遗传的作用，也有后天获得的成分；既相对稳定，又有一定的可变性，在儿童时期这种变动尤为活跃。

（3）近视性屈光不正，戴镜矫正后视远视近对集合都会产生一定的影响。从本实验结果可以看出戴矫正镜看近处眼位明显有内斜倾向。这是因为近视眼戴矫正镜后视近要付出与视近距离相应的调节力，但本组实验患者AC/A值均大于正常范围，使用调节力时势必会引起过多的集合，导致内隐斜。若患者负性融像力不能满足1∶1原则时，患者就会出现视近不适症状，或视近不能长久（如病例二）。Helveston[4]曾形象地将AC／A 比率比作电视机的频道选择开关，基本上由AC／A这一开关控制眼位（粗调），微调则由分开或辐辏融合力控制。

（4）针对这种看近内斜，AC/A值较高的青少年，在看近时给予一定的近用附加度，可减少其看近时的调节，从而使集合减少，纠正内斜眼位。在配戴渐进多焦点眼镜时，看远不存在镜片或调节因素所致的眼位改变，而在看近时，附加+1.50D，减少因调节引起的集合，可以改善近距离工作学习的舒适度和持久性。

（5）上述仅仅讨论了高AC/A的青少年，对于AC/A正常的近视患者是否也适合配戴渐进多焦点眼镜，邸保忠[5]曾研究过一组AC/A基本正常的青少年显示-1.25D及以上近视眼看近隐斜度的平均值均超过-9△BI，戴矫正镜片后外隐斜减少，若再加上正透镜反而会增加外隐斜量。因此我们认为对青少年近视眼使用渐进眼镜要采取慎重态度。如果裸眼看近有明显外隐斜，戴矫正镜片后仍为外隐斜、只是度数减少，AC／A值基本正常者则以完全矫正为宜。对于裸眼视远时眼位基本正常，裸眼视近时有轻度外隐斜或内隐斜，戴矫正镜片产生明显内隐斜，一般测其AC/A 值增高，则看近不宜完全矫正，可配戴渐进多焦点眼镜。

附表：

[1] Chin,NB，Breinin GM Ratio of acc accommodative convergence to accommodation，accommodative strabismus [J] Arch Ophthaltm1.1967,77(6)：752-756.

[2] 赫雨时.临床眼肌学.上海：[J]上海科技出版社，l963：118-119.

[3] Christoferson KW.Ogle.KN The effect of hormatropine on the accommodation -convergence association [J].Arch Ophthalmology，1956.55(6)：779-791.

[4] Helveston EM accommodation esotropia. In： Crawford JS.Hoyt CS ,Flynn,ct al，eds.Pediatric ophthalmol and atrabismus，transaction of the New Orleans Academy of OphthaLmology.New York：Raven 1986.111-118.

[5] 邸保忠.青少年近视眼的隐斜和正透镜对隐斜的影响 [J]中华眼科杂志，1995年5月35卷第三期.