缺血性结肠炎患者临床和结肠镜特点分析

林琳，吴静

缺血性肠病是由于支配肠道的血管本身结构改变和/或功能异常，或者全身血流动力学变化导致肠道血流减少而引起的肠壁器质性损害及肠功能障碍，包括小肠缺血和结肠缺血［1］。缺血性肠病可分为3大类：急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、 慢 性 肠 系 膜 缺 血（chronic mesenteric ischemia，CMI）、缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）［2］。IC是缺血性肠病的最常见类型［3］，指由于闭塞性或非闭塞性动脉供血不足或静脉回流受阻所致的结肠缺血损伤［4］，是保守治疗最有效、预后最好的类型。1966年MARSTON等［5］根据其病变严重程度分为3型：一过型、狭窄型和坏疽型。IC与年龄相关，成年人在40岁之前发病率几乎为0，但65岁之后的年发病率为119/100 000［6］。IC的临床表现多样且无特异性，老年人腹痛病因较多易误诊［7］，诊断时需综合考虑。本研究的目的是分析IC患者的临床和结肠镜特点，以协助更好地诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2009—2016年于首都医科大学附属北京世纪坛医院住院的初发IC患者的临床资料，分析患者的一般资料、临床表现、实验室检查和结肠镜检查特点。

1.2 IC的诊断标准 出现IC的临床症状，根据Brandt标准内镜与组织学同时证实，确诊IC［8］。需要除外包括感染性结肠炎、炎症性肠病、假膜性肠炎、憩室炎和结肠癌等疾病。

1.3 结肠镜检查 对临床上拟诊IC的患者尽快行结肠镜检查并取活检组织检查病理以明确诊断。描述阳性发现，记录病变的部位，包括左半结肠：脾区、降结肠、乙状结肠和直肠；右半结肠：回盲部、升结肠、肝区和横结肠；广泛结肠：左半和右半结肠的部分或全部受累。

1.4 观察指标 回顾性分析IC患者的临床特点、结肠镜下表现、实验室检查及腹腔血管检查结果，采用血管超声和/或CT血管造影评价腹腔血管的情况。

2 结果

2.1 IC患者的临床特点 共纳入74例初发IC患者，其中12例患者在随访过程中复发。男34例（45.9%），女40例（54.1%）；年龄45～94岁，平均年龄（68.3±11.3）岁，≥65岁45例（60.8%）、＜65岁29例（39.2%）。主要临床症状：便血66例（89.2%）、下腹痛62例（83.8%）、恶心19例（25.7%）、便秘18例（24.3%）、腹胀18例（24.3%）、呕吐11例（14.9%）、食欲不振11例（14.9%）、体质量下降11例（14.9%）、发热9例（12.2%）。既往史：高血压45例（60.8%）、外周动脉硬化31例（41.9%）、高脂血症26例（35.1%）、腹部手术史24例（32.4%）、冠状动脉粥样硬化性心脏病22例（29.7%）、糖尿病17例（23.0%）、脑血管病17例（23.0%）、脂肪肝16例（21.6%）、恶性肿瘤12例（16.2%），吸烟16例（21.6%）。2.2 IC患者的结肠镜下表现 结肠镜下主要表现为充血、水肿、出血、糜烂和溃疡，特征性结肠镜下表现见图1。结肠受累情况：左半结肠是最易受累的部位，共52例，其中直肠受累者7例；右半结肠受累者6例；广泛结肠受累者16例。4例左半结肠受累患者结肠镜下同时发现结肠恶性肿瘤（见表1）；27例发现结肠息肉；1例发现回盲部间质瘤。

图1 IC患者结肠镜下表现Figure 1 Colonoscopic features of IC

2.3 IC患者的其他实验室检查结果

2.3.1 实验室检查结果 74例IC患者的血糖水平为3.8～16.1 mmol/L（参考范围：3.9～6.1 mmol/L），C反应蛋白水平为0.3～66.6 mg/L（参考范围：≤5.0 mg/L），D-二聚体水平为30～3 138 μg/L DDU（参考范围：＜243 μg/L DDU），外周血白细胞计数为2.9×109/L～17.1×109/L（参考范围：3.5×109/L～9.5×109/L），血小板计数为40×109/L～650×109/L（参考范围：125×109/L～350×109/L），血红蛋白水平为101～171 g/L（参考范围：130～175 g/L），清蛋白水平为31～48 g/L（参考范围：40～55 g/L），总胆固醇水平为2.62～6.64 mmol/L（参考范围：3.10～5.70 mmol/L），三酰甘油水平为0.31～5.24 mmol/L（参考范围：0.56～1.70 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇水平为0.58～4.72 mmol/L（参考范围：1.90～3.60 mmol/L），乳酸脱氢酶水平为3～305 U/L（参考范围：3～240 U/L）。

2.3.2 腹腔血管检查结果 共66例患者完成血管超声和/或CT血管造影，提示腹腔血管动脉硬化者29例、不同程度的腹腔血管狭窄者20例、无明显异常者17例。典型的腹腔血管病变见图2。

表1 4例IC合并结肠恶性肿瘤患者的情况Table 1 Clinical characteristics of 4 IC patients accompanied by malignant colonic neoplasm

图2 IC患者腹部CT血管造影术结果Figure 2 Results of abdominal CTA in patients with IC

3 讨论

IC是缺血性肠病中最常见的类型，是结肠供血不足的血管状态，可导致结肠炎症，并且能产生值得注意的发病率和病死率［9］。结肠低灌注和再灌注损伤参与IC的发生［10］。系统回顾性研究显示，IC的年发病率为（4.5～44.0）/100 000［11］。典型的IC好发于老年人（非绝对），并且随年龄增长，人群中的发病率增加，女性易患［11］。有研究显示，典型的结肠局部缺血通常发生于存在多种疾病的老年个体，特别是合并有心血管疾病的患者［12］。本研究得到了一致的结果。本研究中，IC患者以女性居多（54.1%），平均年龄（68.3±11.3）岁，≥65岁者占60.8%，无青年人患病。

研究报道，IC与血管外科手术、血管栓塞和多种药物治疗（包括血管收缩剂、精神药物、口服避孕药、干扰素α和5-羟色胺1受体激动剂）相关联［11］。本研究中IC患者易伴随高血压（60.8%）、外周动脉硬化（41.9%）、高脂血症（35.1%）、腹部手术史（32.4%）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（29.7%）等基础疾病。本研究血管超声和/或CT血管造影发现29例IC患者存在腹腔血管动脉硬化，20例存在不同程度的腹腔血管狭窄。合并高血压、外周动脉硬化、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病等基础疾病的患者全身血管条件差易发生IC，而有腹部手术史的患者发生IC则考虑与手术损伤腹腔血管等因素相关。一项法国的研究显示，IC是腹主动脉瘤修补术后的严重并发症之一，动脉瘤破裂、手术时间长、有肾病基础是IC发病的独立危险因素［13］。存在上述情况的患者在腹泻、肠道感染、低血压等应激情况下，更易出现结肠供血不足发生IC。

本研究中，IC最常见的临床症状包括便血（89.2%）、下腹痛（83.8%）、恶心（25.7%）、便秘（24.3%）、腹胀（24.3%）。大多数IC患者的症状在起病2～3周内缓解［14］。有研究显示，下腹痛和/或便血伴以下危险因素中4项（年龄＞60岁、血液透析、高血压、低蛋白血症、糖尿病或药物导致的便秘）时对IC的预测率可高达100%［15］。

本研究中，12例患者在随访过程中复发，未出现死亡患者。近期葡萄牙的一项研究显示，21例住院IC患者死亡的情况，致死原因分别为心源性休克、急性冠脉综合征、呼吸衰竭、手术、脓毒症和失血性休克［16］。

实验室检查方面，本研究部分IC患者的血糖、C反应蛋白和D-二聚体水平高于参考范围，分析原因如下：（1）糖尿病患者存在动脉硬化的基础，好发IC。（2）IC发生时，结肠缺血、炎症刺激均可导致C反应蛋白和D-二聚体水平升高。同时，多种情况可出现血糖、C反应蛋白和/或D-二聚体水平升高，故非IC的特异性指标。有研究显示，D-二聚体水平升高是IC复发的危险因素［17］。（3）IC患者的血常规、血脂、清蛋白等并无特征性改变。

IC的病变分布呈节段性，与结直肠血管解剖和血流灌流特点相关。结肠血供由肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和直肠上动脉3支血管提供［18］。分水岭区域是缺血的好发部位，因为其位于两支不同血管的交汇处，这些区域包括结肠脾曲（Griffiths'点）和乙状结肠（Sudeck's点），这两个区域侧支循环有限。比如在结肠脾曲，连接中结肠动脉左支和左结肠动脉升支的吻合支很少。Sudeck's点是指起源于肠系膜下动脉的乙状结肠动脉的终末支，其是直乙交界处的分水岭区域。直肠缺血较少见，因为其有相对丰富的双重血供［19］。故左半结肠是IC最易累及的部位。本研究中，52例患者左半结肠受累，但也有部分患者直肠、右半结肠甚至广泛结肠受累。多项研究显示，IC单纯右半结肠受累要比其他部位受累更为严重［19-20］，考虑与腹腔血管病变严重有关。

结肠镜检查是诊断IC最准确的方法［10］。IC患者结肠镜下典型特点为病变黏膜与正常黏膜分界清楚，最常见的表现包括红斑、水肿、质脆、糜烂、溃疡、肠管狭窄、肠腔内出血，混浊背景下的深蓝色结节常提示坏疽［8］。本研究中，IC患者结肠镜下主要表现为充血、水肿、出血和溃疡，不同的结肠镜下表现除与病变严重程度不同相关外，考虑与结肠镜检查的时机相关。同时，本研究中，有4例左半结肠受累患者结肠镜下同时发现结肠恶性肿瘤，27例发现结肠息肉，1例发现回盲部间质瘤。有报道显示20%的IC患者可合并存在结肠肿瘤或其他潜在的梗阻性病灶［21］。台湾也报道了1例直乙交界恶性肿瘤伴肠梗阻合并降结肠和乙状结肠缺血的情况，认为结肠梗阻与IC的关联是结肠扩张和动力变化引起了结肠灌注的减少［22］。

本研究是回顾性研究，仅观察分析了IC患者的临床特点和结肠镜下表现。今后应探究IC发生的危险因素，注意早期识别IC，以期改善预后。综上所述，IC好发于老年人，左半结肠是最常见的受累部位，存在IC合并结肠恶性肿瘤的情况，应重视结肠镜检查以减少误诊和漏诊，同时注意预防可逆因素所致IC。

作者贡献：林琳、吴静进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；林琳进行数据收集/整理，结果的分析与解释，撰写论文，论文的修订。

本文无利益冲突。

［1］林霖，郭凯，周荣斌，等.老年肠系膜动脉栓塞致小肠出血患者的急诊诊治分析：附一例报道［J］.中国全科医学，2016，19（21）：2614-2616.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.025.LIN L，GUO K，ZHOU R B，et al.Emergency diagnosis and treatment of small intestinal hemorrhage caused by superior mesenteric artery embolism in elderly patients：a case report［J］.Chinese General Practice，2016，19（21）：2614-2616.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.025.

［2］缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）写作组，中华医学会老年医学分会，《中华老年医学杂志》编辑委员会.老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）［J］.中华老年医学杂志，2011，30（1）：1-6.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2011.01.001.Writing Group of Chinese Experts for Diagnosis and Treatment of Ischemic Enteropathy，Geriatrics Society of Chinese Medical Association，Editorial Committee of Chinese Geriatrics Journal.Diagnasis and treatment of ischemic enteropathy in the elderly：Chinese experts suggestion（2011）［J］.Chinese Journal of Geriatrics，2011，30（1）：1-6.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2011.01.001.

［3］GREEN B T，TENDLER D A.Ichemic colitis：a clinical review［J］.South Med J，2005，98（2）：217-222.DOI：10.1097/01.SMJ.0000145399.35851.10.

［4］BRANDT L J，FEUERSTADT P，LONGSTRETH G F，et al.ACG clinical guideline：epidemiology，risk factors，patterns of presentation，diagnosis，and management of colon ischemia （CI）［J］.Am J Gastroenterol，2015，110（1）：18-44.DOI：10.1038/ajg.2014.395.

［5］MARSTON A，PHEILS M T，THOMAS M L，et al.Ischaemic colitis［J］.Gut，1966，7（1）：1-15.

［6］HIGGINS P D，DAVIS K J，LAINE L.Systematic review：the epidemiology of ischaemic colitis［J］.Aliment Pharmacol Ther，2004，19（7）：729-738.DOI：10.1111/j.1365-2036.2004.01903.x.

［7］余细球，刘锦涛，李鑫.消化内科老年急性腹痛病因构成及误诊分析［J］.中国全科医学，2014，17（32）：3872-3874.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.32.023.YU X Q，LIU J T，LI X.Analysis of misdiagnosis and etiology of elderly patients with acute abdominal pain in department of gastroenterology［J］.Chinese General Practice，2014，17（32）：3872-3874.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.32.023.

［8］MONTORO M A，BRANDT L J，SANTOLARIA S，et al.Clinical patterns and outcomes of ischaemic colitis：results of the Working Group for the Study of Ischaemic Colitis in Spain （CIE study）［J］.Scand J Gastroenterol，2011，46（2）：236-246.DOI：10.3109/00365521.2010.525794.

［9］LONGO W E，WARD D，VERNAVA A M 3rd，et al.Outcome of patients with total colonic ischemia［J］.Dis Colon Rectum，1997，40（12）：1448-1454.

［10］FEUERSTADT P，BRANDT L J.Update on colon ischemia：recent insights and advances［J］.Curr Gastroenterol Rep，2015，17（12）：45.DOI：10.1007/s11894-015-0469-6.

［11］HIGGINS P D，DAVIS K J，LAINE L.Systematic review：the epidemiology of ischaemic colitis［J］.Aliment Pharmacol Ther，2004，19（7）：729-738.DOI：10.1111/j.1365-2036.2004.01903.x.

［12］LONGSTRETH G F.Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage：a population-based study［J］.Am J Gastroenterol，1997，92（3）：419-424.

［13］BECQUEMIN J P，MAJEWSKI M，FERMANI N，et al.Colon ischemia following abdominal aortic aneurysm repair in the era of endovascular abdominal aortic repair［J］.J Vasc Surg，2008，47（2）：258-263.DOI：10.1016/j.jvs.2007.10.001.

［14］TADROS M，MAJUMDER S，BIRK J W.A review of ischemic colitis：is our clinical recognition and management adequate?［J］.Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2013，7（7）：605-613.DOI：10.1586/17474124.2013.832485.

［15］ELDER K，LASHNER B A，AL SOLAIMAN F.Clinical approach to colonic ischemia［J］.Clev Clin J Med，2009，76（7）：401-409.DOI：10.3949/ccjm.76a.08089.

［16］PEIXOTO A，SILVA M，GASPAR R，et al.Predictive factors of short-term mortality in ischaemic colitis and development of a new prognostic scoring model of in-hospital mortality［J］.United European Gastroenterol J，2017，5（3）：432-439.DOI：10.1177/2050640616658219.

［17］王辉，董小林，秦榕，等.缺血性结肠炎临床特点和内镜特征及转归分析［J］.中国全科医学，2015，17（30）：3708-3711，3716.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.30.016.WANG H，DONG X L，QIN R，et al.Clinical features，endoscopic characteristics and outcome of patients with ischemic colitis［J］.Chinese General Practice，2015，17（30）：3708-3711，3716.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.30.016.

［18］于恩华，高秀来.解剖学与解剖方法［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：299.YU E H，GAO X L.Anatomy and anatomic method［M］.Beijing：Peking University Medical Press，2004：299.

［19］BRANDT L J，FEUERSTADT P，BLASZKA M C.Anatomic patterns，patient characteristics and clinical outcomes in ischemic colitis：a study of 313 cases supported by histology［J］.Am J Gastroenterol，2010，105（10）：2245-2252，quiz 2253.DOI：10.1038/ajg.2010.217.

［20］BRANDT L J，FEUERSTADT P.Beyond low flow：how I manage ischemic colitis ［J］.Am J Gastroenterol，2016，111（12）：1672-1674.DOI：10.1038/ajg.2016.456.

［21］DEEPAK P，DEVI R.Ischemic colitis masquerading as colonic tumor：case report with review of literature［J］.World J Gastroenterol，2011，17（48）：5324-5326.DOI：10.3748/wjg.v17.i48.5324.

［22］CHIU H H，CHEN C M，MO L R，et al.Gastrointestinal：ischemic colitis associated with colon cancer［J］.J Gastroenterol Hepatol，2005，20（9）：1458.DOI：10.1111/j.1440-1746.2005.04078.x.