青少年近视环境因素及临床干预

陈浩

温州医科大学附属眼视光医院副院长

国家眼视光工程技术研究中心常务副主任

陈浩

温州医科大学附属眼视光医院副院长

国家眼视光工程技术研究中心常务副主任

2010年世界卫生组织、国际防盲协会发布了关于全世界视力损伤（包括盲）原因的数据调查表，数据显示，屈光不正原因所导致的视力损伤占比位居第1，达42%，其次为白内障，占比达33%，两者共占整体比例的75%。而现在随着医疗技术水平的不断提升，白内障手术与屈光不正方面的矫正均属于视光学的范畴，这些足以见得视光学知识的学习及视光师人才队伍培养的重要性。除此之外，年龄相关性黄斑变性、青光眼、沙眼、角膜混浊、糖尿病视网膜病变及儿童盲分别占据一定比例。

目前，关于近视方面的研究主要聚集在3个方面：导致近视发生与发展的原因、诱发近视危险性增高的因素和近视发生的时间、近视防控工作如何实施。

澳大利亚著名眼视光学者Brien A.Holden的研究《2000至2050年间全球近视和高度近视的患病率与发展趋势分析》于2016年在学术期刊《眼科学》中发表，文章指出：2000年，全球总人口约61亿，其中14.06亿人口患有近视，约占全球总人口的22.9%；2010年，全球总人口增长至69亿，与此同时，患有近视的人数也已增长至19.5亿，占总人口的28.3%；2020年，预计全球人口约77亿，患有近视的人口将达到26.2亿，占总人口的34.0%；2050年，全球患有近视的人口将达到47.58亿，占总人口的49%，即在未来，全世界一半以上的人患有近视。由此可见近视问题已成为全球性公共问题，而我国已成为近视发病率最高的国家之一。

1 影响近视发生、发展的因素

影响青少年近视发生发展的因素很多，主要归纳为遗传与环境两大类因素。

1.1 遗传因素

在遗传方面，青少年近视的形成与其双亲近视有一定相关性，但是具体的遗传机制还需要进一步研究。目前许多研究集中于引发近视的环境因素。

1.2 环境因素

在环境方面，主要有光照（强度/时间/类型等）、物像剥夺、离焦、近距离工作等。无论遗传还是环境因素，在影响近视发生过程中都有可供追寻的路径研究。根据温州医科大学附属眼视光医院瞿佳院长在前几年完成的国家973项目《近视发病机理及干预的基础研究》中发现，经过5年研究，在总结当前环境因素影响近视发生、发展方面的成果基础上，发现人眼视觉系统中视网膜神经递质和巩膜细胞外基质的信号传导和过程起着重要作用。采取临床干预措施，如通过药物、光学矫正、训练等，有可能对近视发生、发展产生影响。

1.2.1 户外活动

目前，许多研究都表明户外活动在降低近视发病率、预防近视方面有一定作用，也进一步证实户外活动时间与屈光度数和眼轴长度呈显著相关性。

2017年9月世界近视眼大会上，专家们已经普遍认可户外活动2～3个小时，每周14～21个小时，能够有效预防近视的发展。进行户外活动的关键因素是“户外”二字，户外阳光曝露能够有效预防近视的发生，但是户外活动针对已经近视的青少年是否能够减缓还有待进一步研究。

现有研究认为户外光照强度增加了视网膜照明，促进多巴胺释放增加，从而抑制了眼轴延长。动物实验进一步证实，高环境亮度延缓了恒河猴形觉剥夺性近视的发展，但其不能影响光学离焦性近视的结果。除此之外，户外活动能增加皮肤源性VitD产生，可能会通过视黄酸介导影响屈光发育。

在户外活动可减缓近视发生方面，专家组也做了实验性研究，所采取的研究方法为分层随机整群抽样设计临床研究。研究对象主要为随机抽样得到的12所小学学生，将其分为对照组和干预组，其中干预组在每天的课程结束后增加了45分钟的户外活动。通过3年的随访进行观察记录，最终得出研究结果，3年后，对照组近视患病率为39.5%，干预组的近视患病率则为30.4%，减少了23%，由此可见，增加户外活动时间可进一步减少近视发生几率。

1.2.2 近距离工作

近距离工作分别通过工作时间和工作距离2个因素来影响近视。

近距离工作一般通过调节滞后、周边离焦、光线和对比度来进一步影响近视的发展。如图所示，每天超过2小时工作时间发生近视的概率是少于2小时的1.5倍。而视近距离小于30cm的人群近视发生率是超过30cm人群的2.5倍。

近距离工作主要通过以下3大因素影响近视：其一，近距离工作可使人眼调节滞后；其二，阅读环境中低对比度和周边照明的影响也易导致近视患病率的提升；其三，近距工作姿势影响视网膜的周边离焦会促使近视的发生和发展。由此可见，适当的户外活动、正确的近距离工作姿势及适度的室内光照环境都可缓解近视的发生。

2 近视形成的机制假说

2.1 视网膜多巴胺水平

婴儿刚出生时，眼睛尚未发育完全，不论是眼睛的大小还是功能，都没有达到正常成人的水平，就像身体的其他器官一样，在脱离了母体之后需要慢慢地发育成熟。因为眼球发育尚不完全，眼轴长度较短，小孩子从出生到6周岁左右，是处于远视的状态，需要一个逐步正视化的过程，正视化的过程对于人眼的正常发育非常重要，其中视网膜多巴胺水平的调节则至关重要，正常情况下，外界的环境因素和内在的遗传因素在预先设定好的程序中正常运行时，D1R和D2R两大受体处于平衡状态。当D1R受体比D2R受体更为活跃时，人眼就越偏向于远视发展，而当D2R受体比D1R受体更为活跃时，则人眼更偏向于近视状态发展。当前视网膜多巴胺水平成为导致近视形成的一大重要因素已成为当前国际认可的一大的机制假说。

2.2 近视发生发展机制——周边相对远视性离焦

如视网膜周边物像成像在视网膜后面，表现为远视性离焦，这种远视性视网膜离焦信号被视觉系统识别并反馈调控眼球代偿性生长，为代偿这种光学离焦状态而眼轴加长，使得近视发生、加深。

之所以要进一步预防近视，主要目的在于进一步预防近视病理性并发症的发生，如一项来自蓝山眼科研究的关于《近视性黄斑病变的风险增加》的报告，近视＜-5.00D，发病率为0.42%；近视-5.00D～-9.00D，发病率为25.3%；而近视＞-9.00D时，发病率＞50%，其中可以看出，高度近视诱发病理性病变的几率非常大。如果我们能够将近视度数控制在一定范围内，如低于-5.00D，并发症的风险也会极大程度地降低，其中近视性黄斑病变的风险会下降99%，视网膜脱离的风险则会下降98%，后囊膜下白内障风险下降74%，而青光眼风险则下降67%。因此，在日常工作中，一线的验配工作者在近视防控工作中扮演的角色至关重要。

3 近视的矫治与控制

目前，近视的矫治与控制手段主要有眼镜干预、角膜干预（如接触镜、角膜屈光手术）、晶状体干预、巩膜干预（如后巩膜加固术）和药物干预。

3.1 眼镜干预

在为患者进行验配时，对于应该给予欠矫还是全矫存在一定争议。从图中国外两位研究学者的研究成果来看，欠矫近视度数增加相对更快，在日常验光与配镜工作中，更建议视光师给予患者足矫。

国外学者针对单光镜与双光镜在延缓近视方面的疗效作出研究，研究表明目前双光镜在减缓近视进展方面有好的疗效，最高可达35%～45%。其中特别需要注意的是“延缓”二字，而非“倒退”，因为目前没有任何一种办法能够让近视倒退，我们衡量近视进展标准并非只是度数，更应关注眼轴。

双光镜、渐变镜在延缓近视方面，并非对所有人的效果都好。于是，很多专家作了20多项随机临床测试，得出延缓近视效率与近距隐斜及滞后量有关。内隐斜、调节滞后比较高的小孩，在使用双光镜或者渐变镜后的近视减缓效果是最好的，甚至可以达到20%～40%的近视减缓效果。

3.2 角膜塑形镜

角膜塑形镜在延缓近视进展方面已获得一致认可，上图为角膜塑形镜控制近视机理流程图，OK镜被配戴在角膜上后，利用一种几何形状与人眼角膜前表面形态相逆的设计，对角膜表面产生一定的机械作用和反转弧下泪液的负压吸引作用，改变角膜形状，促使角膜中央光学区变平坦，从而暂时、可逆地降低近视度数和。长期配戴OK镜可延缓近视进展，按照屈光学概念，焦点落在视网膜前者称为前离焦（即近视性离焦），落在视网膜后面者称为后离焦（即远视性离焦）。而通过配戴角膜塑形镜后患者在视网膜周边不会像配戴框架眼镜那样产生远视性离焦，眼轴增长减慢从而达到控制近视发展的结果。

在OK镜近视控制临床研究方面，中国香港、日本、美国、西班牙、中国温州分别针对7～12岁、8～16岁、8～11岁、6～12岁、9～15岁青少年儿童进行了为期2年的随访研究，将配戴OK镜组与单光框架眼镜组进行对比，发现配戴OK镜2年后，眼轴增长有明显的减缓效果，在控制近视进展方面成效明显。

3.3 药物干预

在新加坡，专家学者进行了长达5年的阿托品滴眼液控制近视（ATOM）的研究，最终发现药物在控制近视进展方面有一定效果。首先用阿托品药物对患者进行1期治疗2年，然后停药1年（2期），再对近视有所反弹的进行为期2年的治疗（3期），分别进行0.5%、0.1%和0.01%3组不同浓度的药物治疗，5年后，主要观察等效球镜和眼轴长度的变化。

研究反映：1期中，正向剂量相关，剂量越高，效果越好；2期中，负向剂量相关，第3年，减缓近视进展速度最有效的是0.01%阿托品；在2期近视进展的观察中，效果分别为68%、59%、24%；而年幼患儿和第1年近视进展较快患儿，需要再次治疗的可能性更大；而5年研究也发现，0.01%阿托品滴眼液在延缓近视发展方面相比高浓度阿托品更有效，副作用更小，但我们需要注意这类抗胆碱能药物长期使用可能存在的系统性副作用。

在阿托品近视控制机制的研究方面，专家指出可能是由于具有阻断了某些促进眼轴延长的生物化学信号，但目前确切机制还需要进一步明确。目前阿托品眼水还未在国内批准用于近视控制。

为了研究进展期近视儿童分别配戴单光眼镜、渐变多焦点眼镜、RGP镜片和角膜塑形镜等不同矫正方式对近视控制的作用，由温州医科大学牵头，全国14家医疗机构共同参与，开展多中心合作，进行了2年随访的纵向性研究，通过对屈光不正度改变、眼轴增长等数据的对比观察，最终分析得出4种矫正方式对控制近视进展的作用排列顺序为：OK＞RGP＞PAL＞SV。❑