中医药治疗不稳定型心绞痛疗效评价指标的文献分析❋

徐福雪，戴国华，王鑫浩，高武霖，陈士升

(1. 山东中医药大学，济南 250014； 2. 山东中医药大学附属医院，济南 250014； 3.云南中医学院，昆明 650000)

疗效问题是临床医学的关键和核心问题[1]。中医药的根基在于疗效，中医药发展的动力亦在于疗效[2]，疗效研究主要是基于疗效评价指标的确立。指标是评价临床疗效的基石，适当的疗效评价指标是临床研究的重要组成部分，选用不同的判效指标能够得出有效、无效甚至截然相反的结论[3]。UA是常见的心内科急重病症，目前中医药治疗UA的临床研究日益增多。然而由于中西医对疾病认识和治疗的差异，而中医疗效一直难以得到国内外认可。这主要与疗效评价指标的选择不够规范有关，缺乏既能真实反映中医疗效又能得到广泛认可的疗效评价指标体系[4]。本文通过对2005～2014年间中医药治疗UA临床研究文献中评价指标的分析调查，探讨中医疗效评价指标的应用现状及存在问题，为中医药治疗UA疗效评价指标的选择提供参考。

1 资料

1.1 检索对象

中医药、中西医结合治疗UA且发表在核心期刊的随机对照临床研究文献，发表时间自2005年1月1日至2014年12月31日。

1.2 检索工具

中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术文献总库(CNKI)和中文科技期刊数据库(VIP)。

1.3 检索词

心绞痛、不稳定型心绞痛、不稳定性心绞痛、胸痹的临床研究、疗效和指标。

1.4 检索方法

采用直接法检索文献，使用计算机直接检索数据库中的期刊论文，主要限定为中文核心期刊和科技核心期刊，手工检索UA的主要指南及相关书籍作为补充。

1.5 文献纳入标准

UA的临床研究文献，发表在核心期刊；运用中医药或中西医结合疗法进行随机对照实验；疗效评价指标至少包括以下1类相关的指标，如临床症状指标、理化指标、终点事件指标和生命质量评价指标。

1.6 文献排除标准

基础类、药理学、药代动力学试验等非临床研究文献；文献综述类二次文献研究；经验总结、个案报道类文献；重复发表的文献取资料最完整的1篇。

2 方法

2.1 文献质量评价方法

纳入的文献使用修改后Jadad量表计分[5]:4～7分为高质量研究,1～3分为低质量研究。由两位研究人员独立筛选再共同协商，排除质量低下的研究报道。

2.2 制作文献调查表

制作《不稳定型心绞痛中医药疗效评价指标文献调查表》，填写入选文献的相关信息：记录文献的标题、作者、发表年份、纳入病例数、观察时间、随机盲法；记录纳入文献评价指标的详细使用情况。

2.3 建立文献调查数据库

使用Excel表格建立数据库，根据调查表条目分列，将文献信息录入表格中。

2.4 统计学分析

依据数据库中的信息，对疗效评价指标使用情况进行频数统计。

3 结果

3.1 文献概况

在2005年至2014年10年间，共检索出621篇发表在核心期刊的中医药或中西医结合治疗UA的文献。根据纳入和排除标准，阅读标题、摘要、关键词，排除基础类、药理学、药代动力学试验82篇，文献综述等二次文献132篇，经验总结64篇，个案报道、病例报告类文献74篇，共得到中医药或中西医结合治疗UA的临床研究文献273篇。再通过阅读全文，排除未使用随机法的文献18篇，不包含上述评价指标的文献20篇，重复发表或雷同的文献15篇，最终纳入符合标准文献220篇。共涉及样本数19732例，其中观察时间最长2年，最短14 d。

3.2 疗效评价指标的应用

表1显示，对220篇文献中的疗效评价指标进行分类，共包括5个层次指标。结果显示，大多数文献判定疗效以理化指标和临床症状指标为主，而终点事件指标和生存质量指标的选择较少。

表1 各层次指标使用频次表

3.3 理化指标应用情况

表2显示，所纳入的220篇文献中，有210篇报道理化指标的应用情况，共涉及到35种理化指标，其中包括31种实验室指标和4种检查。位于前五位的单一指标依次为心电图、低密度脂蛋白胆固醇、C-反应蛋白、总胆固醇、甘油三酯。

3.4 临床症状指标应用情况

表3显示，所纳入的220篇文献中，有208篇应用临床症状指标进行了疗效评价。

3.5 终点事件指标应用情况

表4显示，所纳入文献中有40篇应用终点事件指标进行疗效评价，经整理合并共得到12项单一终点指标，具体包括心肌梗死、心源性死亡、再发心绞痛、全因死亡、血运重建、心力衰竭、心绞痛恶化、严重心律失常、脑卒中、出血事件、心血管再入院、心源性休克。

3.6 生存质量指标应用情况

所纳入文献中有6篇对生存质量进行了评价，其中有5篇采用西雅图心绞痛量表(SAQ)，从躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意程度和疾病认知程度5个维度对患者生活质量进行评价。1篇文献采用生活质量测评表，从8个条目对患者生存质量进行评价，包括疾病对日常生活造成的影响、社交质量、认知能力、症状与不适、睡眠质量、社会支持、工作状况和患者满意度。

表2 理化指标使用频次

表3 临床症状指标使用频次

表4 终点事件指标使用频次

3.7 安全性指标应用情况

表5显示，104篇文献进行了临床安全性评价，其中有99篇(95.19%)记录了不良反应发生例数/发生率。出现频率在前10位的安全性指标使用频次。

表5 安全性指标使用频次比较

3.8 各层次指标组合情况

表6显示，对220篇文献中各层次指标的组合情况进行统计分析，其中使用频率较高的为理化指标、临床症状指标和安全性指标三者的组合，其次为理化指标和临床症状指标二者的组合。

表6 指标组合应用情况比较

4 讨论

文献分析结果显示，目前中医药的疗效评价指标主要包括理化指标、临床症状指标、生存质量指标、安全性指标，也包括近年来逐步重视的终点事件指标，可以看出中医药疗效评价指标应用的多样性。在具体的指标选择上，大多数文献以理化指标和临床症状指标为主。

文献调查分析显示，中医药治疗UA的理化指标共涉及35种具体实验室指标和影像学检查，但主要集中在心电图、血脂指标和血流变指标3个方面，可见理化指标的选取具有一定的一致性。然而，这种普遍应用的理化指标只是盲目照搬西医学的疗效评价模式及指标，从单方面进行中医疗效评价，忽视了中医辨证论治和复杂干预的特点，忽视了中西医在治疗目的和方法中的差异[6]，很难准确地阐释中医药在疾病治疗上的真正作用。

文献调查结果显示，中医药治疗UA的生存质量评价多采用西雅图心绞痛量表，但相关评价文献涉及较少。随着医学模式向生理-社会-心理-环境模式的转变，国内越来越多的学者开始使用生存质量评价中医药的疗效[7]。但目前国内所用量表多为直接引用国外量表，缺乏符合中医文化特色、症状指标与生存质量指标相结合的中医评价量表[8]。

终点事件是指对病人影响最大、最直接、病人最关心、最想避免的临床事件[9]。由文献调查分析结果可以看出，相对于其他指标中医药治疗UA终点事件指标使用较少。中医药的临床疗效是多系统、多层次、多方面的，所以评价中医药疗效要做到全面化和客观化[10]。近年来，随着循证医学的普及和临床评价方法的发展，医学界开始越来越多地对终点指标进行研究[11]。正如美国替代医学办公室所强调的，传统/替代疗法的“有效性评价是一个关键和核心的问题”，“其疗效必须用人们认可的终点指标来加以证实”[12]。因此，终点事件指标是重中之重，科学、客观地选择终点事件，构建终点指标，是中医药临床疗效评价的关键[13]。

我们应当结合中医药本身的理论特色和治疗特点，选取符合中医药自身特色并能为国内外所认可和接受的评价指标[14]。这就需要我们在西医理化指标和传统症状指标的基础上，重视能够体现中医治疗特点和优势的生存质量指标，建立符合中医疗效评价的生存质量量表；运用循证医学的概念，将终点事件指标纳入中医药疗效评价中，对中医药的有效性作出客观评价。以此构建涵盖终点事件指标、生存质量指标、理化指标、临床症状指标和安全性指标等多维综合评价指标体系，科学地评价中医药的真正疗效，体现中医药的优势。

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