冠心病心绞痛证候要素与病程的Logistic回归分析❋

王永刚，尚俊平，齐 婧，钟 伟

(1. 陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000； 2. 陕西中医药大学心脑血管病研究所，陕西 咸阳 712000)

心绞痛为冠心病最常见的临床类型，是由冠状动脉供血不足、心肌急剧、暂时的缺血与缺氧引起的临床综合征[1]，属于中医“胸痹心痛”范畴。辨证论治是中医学理论的核心内容，是中医临床的精髓，而辨证的关键在于确定疾病的证候要素[2]。然而中医证候处于动态变化之中，在疾病的不同时点与阶段可表现为不同的证候，并有其自然的演变规律[3]。本研究旨在通过研究证候要素与病程的关系，探讨冠心病心绞痛证候演变规律，为中医学的辨证论治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过临床调查，选取2013年7月至2015年9月陕西中医药大学第二附属医院经冠脉造影的住院病例492例。其中冠心病心绞痛患者353例，男 169例，女184 例，平均年龄(68.29±11.74)岁；合并高血压病220例，合并糖尿病73例，合并高脂血症39例。非冠心病心绞痛患者139例，患者均有胸部不适等症状且怀疑有冠心病，入院进行冠脉造影者，其中男69例，女70例，平均年龄(68.33±10.62)岁；合并高血压病 95例，糖尿病32例，高脂血症21例。2组病例在性别、年龄、合并高血压病、糖尿病、高脂血症等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

冠心病心绞痛的诊断参照2007年中华医学会心血管病学分会制定的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[4]和《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[5]。证素辨证参照 1990 年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨胸痛或胸闷、心悸、气短、乏力证标准》[6]，所有患者均经过冠脉造影检查进行诊断。

1.3 纳入和排除标准

符合上述诊断标准的患者均纳入。排除风湿性心脏病、肺源性心脏病、ST段抬高性心肌梗死、严重心律失常、严重肾功能损害、未控制的高血压、血糖不达标的糖尿病患者及精神疾病患者。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。应用二值Logistic回归分析，方法选用逐步回归方法Forward:LR，变量赋值方法为：否=0，是=1。变量进入模型的检验水准为0.05。

2 结果

2.1 冠心病心绞痛证候要素的回归分析

表1显示，以冠心病心绞痛为因变量，以气虚、血虚、阴虚、阳虚、寒凝、热蕴(内毒)、气滞、血瘀、痰浊、水饮、肾虚等11个证候要素为自变量，进行二值Logistic回归分析。结果显示，气虚、血虚、阳虚、寒凝、热蕴(内毒)、气滞、血瘀、痰浊等8个要素均与冠心病心绞痛呈正相关，其回归系数越大相关程度越高，其危险度也越高。8个证候要素相关度从高到低排列依次是血瘀、血虚、气滞、气虚、内毒、寒凝、痰浊、阳虚。

2.2 冠心病心绞痛病程与证候要素回归分析

表2显示，根据患者病程长短，以5年为单位， 将353例冠心病心绞痛病例划分为5个层次，分别为0～5年、6～10年、11～15年、16～20年、≥21年。冠心病心绞痛病程与证候要素频数统计。

表3显示，分别以病程的不同分层为因变量，以各证候要素为自变量，进行二值Logistic回归分析，经逐步回归分析，最后进入方程的证候要素结果。

表1 冠心病心绞痛证候要素回归分析

结果显示，进入方程的各要素回归系数均为正值，说明各要素与相应的病程层次呈正相关。其中，0～5年的证候要素主要为血虚、气虚，6～10年主要为气滞、血瘀、内毒，11～15年主要为痰浊，16～20年主要为寒凝，≥21年者主要为水饮、肾虚。结果提示，随着病程的延长，病机演变规律为气血不足→气滞血瘀、内毒产生→脉络损伤、痰浊内生→阳气损伤、寒凝脉络→肾虚水停。

表2 冠心病心绞痛病程与证候要素统计

表3 冠心病心绞痛病程与证候要素回归分析结果

3 讨论

3.1 冠心病心绞痛主要证侯要素

冠心病心绞痛属于中医学“胸痹心痛”范畴。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中提出了“阳微阴弦”，即原文中“太过不及”之意，微为不及，主正气虚，弦为太过，主邪气盛。就病机而言，“阳微”即为本虚，“阴弦”即为标实。“阳微”为上焦阳气不足，即心肺阳气虚。“阴弦”为阴寒、痰浊、瘀血，阐明了阳虚、阴寒、痰浊、瘀血为冠心病心绞痛的主要证候要素。陈光宇[7]等通过证素分析和证候分型调查，结果显示冠心病心绞痛证素分布频次由高到低分别为血瘀、痰浊、气虚、气滞、寒凝和阴虚，说明冠心病心绞痛的主要病机为本虚标实，虚以气虚为主，实以血瘀、痰浊为多。王阶[8]等通过Logistic逐步回归分析认为，血瘀、气虚、痰浊、气滞、阳虚是冠心病心绞痛的相对特异性证候要素。李鸥[9]等通过多中心横断面研究发现，冠心病前3位的证素为血瘀(83. 6%)、气虚(62. 8%)和痰浊(43. 8%)。本研究结果显示，血瘀、血虚、气滞、气虚、内毒、寒凝、痰浊、阳虚等8个证候要素是冠心病心绞痛发病的主要因素。其中血瘀的Exp(B)值为6.219，说明存在血瘀因素的患者比没有血瘀因素的患者，患冠心病心绞痛的几率要高6.219倍。

3.2 冠心病心绞痛病机随病程变化呈现规律性变化

本研究显示，冠心病的证候要素与病程存在相关性，国内学者对此规律进行了相关研究，取得了一些进展。何庆勇等[10]对1069 例不同病程阶段冠心病患者的证候演变规律研究表明，随病程的延长，肾虚证所占比例明显增大，说明肾虚程度可能与冠心病的病程病情呈正相关。本研究随着病程的延长，证候要素出现了明显的变化，通过回归分析得出0～5年的证候要素主要为血虚、气虚，6～10年主要为气滞、血瘀、内毒，11～15年主要为痰浊，16～20年主要为寒凝，≥21年主要为水饮、肾虚。说明随着病程的变化，冠心病病机演变具有一定的规律性，其演变规律为气血不足→气滞血瘀、内毒产生→脉络损伤、痰浊内生→阳气损伤，寒凝脉络→肾虚水停。冠心病病程的延长使病情变得复杂化，呈现本虚标实、虚实夹杂。因此在治疗本病的时候，除采用活血化痰、清热解毒等治疗标实的同时，也要采用温补肾阳、补益气血的方法治疗本虚。

3.3 冠心病终末期病机及临床表现

本研究发现，冠心病病程≥21年者证候要素主要是水饮、肾虚，其临床表现多见气短、咳嗽、乏力、下肢水肿等，相当于西医学的冠心病心衰。国内学者认为，心力衰竭是冠心病发展的终末期表现[11]，其病机为心阳是心脏活动的动力，心阳旺盛才能温运血脉；然而心本乎肾，心气根于肾气，心阳赖肾阳的温煦，心气阳虚久必及肾，阳气日衰，肾失温煦，而肾主水，肾阳虚则气化功能失常、水液停留。水气上凌心肺发为喘促，聚于肌肤则见水肿。冠心病终末期主要表现为肾阳不足、水气内停，提示治疗时要注重温补肾阳、化气行水的方法。

[1] 衷敬柏,张文娟,杨建宇,等.中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分)冠心病心绞痛[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(18):143-145.

[2] 毛倩茹.冠心病心绞痛中医证候要素分布特征的文献研究[D].武汉：湖北中医药大学,2011.

[3] 曹洪欣,张明雪,翁维良,等.论SARS瘟疫的辨证模式[J].国际中医中药杂志,2006,28(3):162-165.

[4] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(3):195-206.

[5] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(4):295-304.

[6] 中国中西医结合学会心血管学会.冠心病中医辨胸痛或胸闷心悸气短乏力证标准[J].中国中西医结合杂志,1991,11(5):257．

[7] 陈光宇,刘松山,李思洁.冠心病心绞痛患者320例证素分析和证候分型调查[J].环球中医药,2013,6(6):448-450.

[8] 王阶,李军,姚魁武,等.冠心病心绞痛证候要素和冠脉病变的Logistic回归分析[J].辽宁中医杂志,2007,34(9):1209-1211.

[9] 李鸥,徐浩,高铸烨.1072例冠心病住院患者中医证候分布特点的多中心横断面研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2011,9(4):385-386.

[10] 李月娟,毛静远.冠心病中医证候特点的研究进展[J].浙江中医药大学学报,2012,36(7):841-844.

[11] 邹晖,刘畅,王欣,等.冠心病心力衰竭的治疗[J].中国伤残医学,2013,21(4):430-431.