早期灌肠对合并腹内高压重症急性胰腺炎疗效分析

刘 旭， 郭晓钟， 李宏宇， 赵佳钧， 任丽楠， 吴春燕沈阳军区总医院 消化内科，辽宁 沈阳 110016

重症急性胰腺炎是一种起病急、病情变化快、并发症多、预后不理想、病死率较高的急腹症，其存在持续性(持续时间>48 h)器官功能衰竭[1-6]。重症急性胰腺炎发病早期即会出现肠道麻痹、胰周和腹腔渗出等，导致腹内高压，严重时可出现腹腔间隔室综合征[7]。腹腔间隔室综合征病死率高，可达50%[8]，其与重症急性胰腺炎的高病死率密切相关。因此，在疾病早期即给予患者合理的治疗，对缓解腹腔间隔室综合征和治疗重症急性胰腺炎非常重要。本研究旨在探讨早期灌肠对合并腹内高压的重症急性胰腺炎的治疗效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析沈阳军区总医院自2013年1月至2015年12月收治的67例合并腹内高压的重症急性胰腺炎患者的临床资料。其中，男性44例，女性23例；年龄21～81岁，平均年龄(50.1±17.6)岁；起因：高血脂29例，暴饮暴食13例，胆源性19例，原因不明6例。纳入标准：(1)患者符合《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[9]和2012年亚特兰大国际共识的重症急性胰腺炎诊断标准[10]；(2)腹内压>16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。将患者分为常规组(n=37)和灌肠组(n=30)，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者均接受常规治疗，包括禁食水、胃肠减压、抑酸、抑胰酶、早期液体复苏及持续心电血氧饱和度监护等；灌肠组在上述治疗基础上，于患者入院早期(入院时间<72 h)给予生理盐水500～1 000 ml+复方甘油灌肠液或大黄浸泡液(生大黄50 g，沸水300 ml浸泡，冷却至35℃～38℃)灌肠，每天1～2次。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗后胃肠功能恢复(肠鸣音恢复、首次排气、首次排便)时间，腹内压降至<16 cmH2O的时间，腹腔间隔室综合征发生率，病死率，住院天数及住院费用等。

2 结果

2.1 两组患者治疗后胃肠功能恢复和腹内压降至<16 cmH2O的时间比较 灌肠组患者肠鸣音恢复、首次排气、首次排便、腹内压降至<16 cmH2O的时间分别为(3.5±0.4)d、(4.2±0.6)d、(5.0±0.7)d、(6.1±0.9)d，低于常规组的(5.8±0.8)d、(6.3±0.9)d、(6.8±1.2)d、(7.5±1.5)d。两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者腹腔间隔室综合征发生率和病死率比较 灌肠组患者腹腔间隔室综合征发生率为6.7%(2/30)，低于常规组的16.2%(6/37)；灌肠组患者病死率为3.3%(1/30)，低于常规组的10.8%(4/37)。两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者住院天数和住院费用比较 灌肠组患者平均住院天数为(15.3±3.1)d，低于常规组的(21.6±4.8)d；灌肠组患者平均住院费用为(3.1±1.1)万元，低于常规组的(4.6±1.8)万元。两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

重症急性胰腺炎患者出现腹内高压与肠麻痹所致肠腔积液和积气直接压迫、缺血再灌注损伤、血管活性物质释放、血管通透性增加及氧自由基等综合作用引起的腹膜、肠壁及肠系膜水肿，细胞外液大量增加所致腹腔内和腹膜后积液有关。其伴发腹内高压危害严重，不仅局限于腹腔，还可直接或间接影响机体多个器官和系统[11-12]：(1)在腹腔内，可导致胃肠血流灌注减少，组织缺血和坏死，肠黏膜屏障受损，发生肠道细菌移位，爆发全身炎性反应；肾实质和肾静脉受压，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，出现少尿、无尿、肾衰竭。(2)在腹腔外，可导致胸腔压力增加，心肌顺应性下降，心脏输出量减少，血压下降，周身组织器官血液灌注不足；肺顺应性降低，肺内中性粒细胞聚集，炎性介质释放，出现肺水肿、肺不张、低氧血症、高碳酸血症等；颅内静脉流出受阻，颅内高压，脑灌注量降低，意识改变[13-14]。因此，及时发现腹内高压并给予临床干预措施对重症急性胰腺炎的综合治疗尤为重要[7,15]。

本研究通过灌肠达到减少和排空肠道内容物，促进腹内压降低的目的。其中，应用到的生理盐水和复方甘油灌肠液的作用是刺激肠蠕动，软化和清除粪便，排除肠内积气，减轻腹胀，清洁肠道；大黄因含有蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌及保护肠道黏膜的作用，能够减少肠道菌群移位，抑制毒素吸收，激发胃肠道蠕动，促进排气和排便等[16-18]。本研究中，灌肠组患者肠鸣音恢复、首次排气、首次排便、腹内压降至<16 cmH2O的时间，腹腔间隔室综合征发生率，病死率，平均住院天数和住院费用均低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明早期灌肠可使重症急性胰腺炎患者病情缓解，预后改善。本研究为回顾性研究，且患者均由本院收治，研究人群存在入选偏倚可能，不能代表整个重症急性胰腺炎人群。此外，由于临床数据受限，未分析不同灌肠方法或联合灌肠方法的比较，可能会影响结论的进一步推广应用。

综上所述，对于合并腹内高压的重症急性胰腺炎患者，早期给予灌肠治疗可有效降低腹内压，缓解症状，缩短治疗周期，改善预后。

[1] Banks PA,Bollen TL,Dervenis C,et al.Classification of acute pancreatitis-2012:revision of the Atlanta classification and definitions by lntemational consensus[J].Gut,2013,62(1):102-111.

[2] Andrew L,Warshaw MD.Improving the treatment of necrotizing pancreatitis:a step up[J].N Engl J Med,2010,362(16):1535-1537.

[3] 阳 凤,徐 劲,罗旭娟,等.切开引流术和经皮穿刺置管引流术治疗重症急性胰腺炎并发胰腺脓肿的疗效分析[J].临床肝胆病杂志,2016,32(3):530-532.

[4] 朱美冬,罗运权.中西医治疗重症急性胰腺炎的研究进展[J].临床肝胆病杂志,2017,33(1):188-193.

[5] 荆 雪,田字彬.重症急性胰腺炎的早期营养支持治疗[J].临床肝胆病杂志,2017,33(1):36-39.

[6] 黄 涛,姚红艳,尔启东,等.早期限制性液体复苏联合中药治疗对重症急性胰腺炎转归的影响[J].临床肝胆病杂志,2017,33(10):1969-1973.

[7] 王 强,唐才喜,冯 斌,等.早期通便、引流治疗重症急性胰腺炎腹腔高压的效果观察[J].临床肝胆病杂志,2017,33(1):106-109.

[8] Jaipuria J,Bhandari V,Chawla AS,et al.Intra-abdominal pressure:time ripe to revise management guidelines of acute pancreatitis[J].World J Gastrointest Pathophysiol,2016,7(1):186-198.

[9] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014)[J].临床肝胆病杂志,2015,31(1):17-20.

[10] 何文华,吕农华.亚特兰大急性胰腺炎分类国际共识2012年修订解读[J].中国实用内科杂志,2013,33(9):708-711.

[11] Grubben AC,van Baardwijk AA,Broering DC,et a1.Pathophysiology and clinical significance of the abdominal compartment syndrome[J].Zentralbl Chir,2001,126(8):605-609.

[12] Rosas JM,Soto SN,Aracil JS,et al.Intra-abdominal pressure as marker of severity in acute pancreatitis[J].Surgery,2007,141(2):173-178.

[13] Theodossis S,Athanaslos D,Loannis P.Abdominal compartment syndrome intra-abdominal hypeension:defining,diagnosing,and managing[J].J Emerg Trauma Shock,2011,4(2):279-291.

[14] Khomyak IV,Furmanov YO,Savytska IM,et al.Impact of a heightened intraabdominal pressure on polyogran insufficiency occurrence in an acute pancreatitis[J].Kiln Khir,2015,10:77-79.

[15] Wang T,Liu LY,Luo H,et al.Intra-abdominal pressu reduction after percutaneous catheter drainage is a protective factor for severe pancreatitis patients with sterile fluid collections[J].Pancreas,2016,45(1):127-133.

[16] Wan B,Fu H,Yin J,et al.Efficacy of rhubarb combined with early enteral nutrition for the treatm ent of severe acute pancreatitis:a randomized controlled rial[J].Scand J Gastroenterol,2014,49(11):1375-1384.

[17] 中国中西医结合学会普通外科专业委员会.重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南(2014年,天津)[J].临床肝胆病杂志,2015,31(3):327-331.

[18] 李 方,王 强.大黄灌胃灌肠联合芒硝外敷对重症急性胰腺炎临床疗效的Meta分析[J].临床消化病杂志,2015,27(2):69-75.