异位妊娠危险因素研究进展*

张欢欢，郭艳巍，张金环，单伟颖

（1.承德医学院，河北承德 067000；2.承德医学院附属医院；3.承德护理职业学院）

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵在子宫体腔以外着床发育，习称宫外孕[1]。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为2%，以输卵管妊娠最为常见，约占95%，当输卵管破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断和处理，可危及患者生命[1]。近年来，国内外异位妊娠发病率呈明显上升趋势[2-3]，了解异位妊娠发病的危险因素，采取积极有效的预防措施是降低异位妊娠发病率的关键环节。随着人们性文化理念的转变、生活环境的变化、计划生育政策的改变及医学科学的进步等，异位妊娠危险因素出现了多样化、复杂化和隐匿化等特点。为此，根据近年来国内外相关报道，对异位妊娠发病的危险因素综述如下。

1 盆腔炎性疾病史

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是指女性上生殖道的一组感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腹膜炎等，以输卵管炎和输卵管卵巢炎最为常见[4]，是引起异位妊娠的根本原因[5]。PID多见于性活跃期、有月经的妇女，PID急性发作时如果没有得到及时有效的治疗或患者体质较差，病程迁延，可导致慢性盆腔炎，反复慢性盆腔炎发作可导致盆腔粘连，粘连在盆腔内牵扯各部位可形成膜状粘连带，导致输卵管形态上失去正常的解剖结构[1，6]。另外，长期盆腔炎可使输卵管变形，管腔狭窄，管壁肌蠕动能力下降等，影响受精卵在输卵管中正常运行，造成异位妊娠[7]。

2 重复异位妊娠

重复异位妊娠是指首次异位妊娠后再次发生的异位妊娠[8]。有过异位妊娠史的女性属于高危人群，再次出现异位妊娠的可能性较大[9]。重复异位妊娠的发生往往是因为首次异位妊娠的原因未解除，如输卵管本身发育不良或输卵管炎症未彻底治愈[6]。

另外，有异位妊娠史的妇女往往对侧输卵管也有炎症，从而使输卵管的蠕动以及纤毛的摆动受限，导致治疗后再次发生异位妊娠的可能性仍然很高[9]。因此，有异位妊娠史的患者再次妊娠时要警惕重复异位妊娠的发生。

3 剖宫产史

近年来，我国分娩方式中阴道分娩率逐渐下降，而剖宫产率明显上升，在一定程度上增加了异位妊娠的发病率[10]。随着我国二孩生育政策的放开，剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠（CSP）作为一种罕见而危险的异位妊娠，发病率也随之日趋增高[11]。目前，对于剖宫产是否是异位妊娠的危险因素尚存在争议。有研究指出，有剖宫产史者发生异位妊娠的危险性是无此病史者的3.46倍，居异位妊娠发病危险因素的第二位[10]，这可能与剖宫产术时术后宫腔感染波及输卵管内膜，使输卵管功能受到影响有关[8]。另外，剖宫产术可引起子宫内膜损伤，不利于受精卵着床，从而导致异位妊娠的发生[10]。但也有文献指出，剖宫产史并不是异位妊娠的危险因素[12-13]。因此，为明确剖宫产史与异位妊娠的关系，尚需进一步扩大样本量进行研究。

4 流产史

手术流产和药物流产是孕龄期女性避孕失败的补救措施[14]。有研究指出，流产史是异位妊娠发病的主要危险因素，居异位妊娠发病因素的首位[10]。其原因包括：（1）人工流产术中器械反复进入宫腔，若未严格进行无菌操作，将造成细菌感染，引发盆腔炎；（2）器械进入宫腔，将破坏宫颈管黏液栓，引发细菌上行感染；（3）多次刮宫会引起子宫内膜缺损，使子宫内膜与受精卵发育不同步，影响受精卵的着床[15]；（4）药物流产时虽能避免直接宫腔操作造成的伤害，但长期阴道流血或宫腔内组织残留及药流后过早性生活等均会增加感染机会，尤其是多次流产者，可能引起输卵管粘连梗阻，从而增加异位妊娠的危险性[6，10]。随着社会多元化发展，婚前性行为已成为普遍现象。尤其是未婚青年，由于心理不成熟，过早开始性生活，同时缺乏正确的避孕措施指导和性卫生知识，极易发生意外怀孕，从而引起流产、中期引产的数量增加，进而使宫腔操作及盆腔感染的发生机会增加[16]，而这些都是异位妊娠发病的高危因素。因此，采取有效的避孕措施，降低避孕失败率，减少流产、引产次数是预防异位妊娠发生的重要举措。

5 避孕方式

随着时代的变迁，育龄期女性所采取的避孕方式逐渐多样化。20世纪80～90年代，我国育龄期女性主要的避孕方式为宫内节育器（IUD）及结扎，进入21世纪后，紧急避孕药和新型短效口服避孕药开始逐渐普及[16]。长期放置IUD的妇女是发生异位妊娠的高危人群[17]。原因是：长期放置IUD为细菌滋生创造了条件，易使子宫内发生炎症，随放置时间的延长，抗受精卵着床作用减弱，使输卵管妊娠的风险增加[18]。有研究发现，异位妊娠最常见的危险因素是输卵管结扎绝育术[3]。石一复[19]认为，绝育术后，若切除或结扎部位的管腔自行接通，可形成瘘管，导致绝育失败，进而增加输卵管妊娠的可能。紧急避孕药会增加异位妊娠发生的风险，是异位妊娠的高危因素之一[20]。紧急避孕药主要有抗孕激素制剂、雌孕激素复方制剂及单孕激素制剂3大类[14]。口服紧急避孕药导致异位妊娠的可能机制：①抗孕激素制剂米非司酮可与孕激素竞争受体达到拮抗孕激素的作用，从而导致机体内雌激素的水平相对增高，雌孕激素水平的改变可导致输卵管输送功能的失调[21]。②孕激素类有效成分多为左炔诺孕酮，它从子宫内膜水平阻止胚胎的着床和植入。1片左炔诺孕酮的孕激素含量相当于6片常规避孕药的量，用药后，人体的孕激素水平快速提高后又快速下降，当孕激素降到远低于正常水平时，子宫内膜因缺少孕激素的支持而脱落，从而使胚胎不能着床，这就使避孕失败后可能发生异位妊娠[20]。③紧急避孕药可抑制输卵管纤毛的摆动频率，使卵子和受精卵运送过程受到限制，从而发生异位妊娠[22]。

6 不孕史与辅助生殖技术

有研究指出，有不孕史者，特别是原发性不孕者发生异位妊娠的危险性是无不孕史者的6.135倍[23]。早有研究表明：①内分泌失调而引起的不孕者体内雌孕激素失衡，影响受精卵在输卵管中的运行，因此，孕后异位妊娠的发病率较高[8，24]；②输卵管因素所致的不孕症后，输卵管解剖结构改变，纤毛活动受限等都是异位妊娠的高危因素[25]。

目前，辅助生育技术（ART）被公认为是解决不孕症的有效办法，其并发症异位妊娠也成为困扰人们的一大难题[25]。临床研究发现，输卵管因素不孕、胚胎发育潜能、ART操作及超生理的激素环境等是ART后异位妊娠的高危因素[26]。分子机制研究，在炎症、激素水平及ART操作等方面发现了与异位妊娠发生相关的因子，如一氧化氮、前动力蛋白及输卵管蛋白酶等[26]，这些因子可通过影响输卵管运输、输卵管内环境和（或）胚胎本身因素等导致胚胎的异位种植[26]。

7 盆腹腔手术史

有过盆腔手术的患者发生盆腔感染的机会也越大，因而易发生异位妊娠[27]。各种类型的输卵管的手术都会增加异位妊娠的风险，且随着手术次数的增加而增加[12]。输卵管的手术，如输卵管妊娠保守性手术和输卵管吻合术形成的瘢痕，可直接导致管腔扭曲、狭窄或通而不畅等干扰受精卵的运行，从而使受精卵无法正常着床[28]。有研究表明，阑尾切除术是异位妊娠的独立危险因素[29]，原因可能是阑尾切除术后发生盆腔粘连，导致输卵管正常解剖位置改变，如输卵管扭曲等，不利于受精卵正常通过，从而导致异位妊娠的发生[6]。

8 吸烟史

近年来，吸烟是否是发生异位妊娠的危险因素的研究受到普遍重视。有研究显示，吸烟是引发异位妊娠的独立危险因素，吸烟者异位妊娠发生率较不吸烟人群高[30]。发生机制为：香烟中的尼古丁可通过影响输卵管纤毛摆动频率、平滑肌收缩及输卵管的蠕动等，来阻碍受精卵在输卵管的正常输送[30]；此外，吸烟还能增加盆腔炎发生的危险，进而使输卵管解剖结构的异常而致病[31]。

综上，异位妊娠是一种或多种危险因素共同作用的结果。通过文献检索可以发现，全球各个国家和地区针对异位妊娠的危险因素进行了大量研究，为临床改进异位妊娠的预防策略和协助快速诊断等奠定了基础。值得注意的是，约21%～49.77%的患者病因未明[32]，这提示在异位妊娠危险因素中还有很多新的领域需要去研究和探讨。