重庆市全科医生转岗培训中学员的问诊能力研究

李乔亚，邓辉胜*，吴志利，史章娣，何英，李珞畅

全科医生是全科医疗的主要执行者，既是初级医疗卫生服务的主力军，又是社区基本医疗和公共卫生服务的中坚力量。然而全科医生的培养和使用尚处于初级阶段，培训实施过程中存在诸多问题亟须解决，比如如何提高全科医生问诊能力，建立具有全科特色的问诊模式［1］。问诊是医生通过有目的的询问，收集诊断疾病、鉴定问题所需要的各种临床资料的过程和方法，是取得患者信任的第一步，完整、准确的病史采集是正确诊断、治疗疾病的前提。与传统问诊不同，全科医生不仅要问患者的病情，还要问人、问背景、问关系、问影响［2］。本研究旨在了解全科医学转岗培训中学员的问诊能力现状及存在的问题，并提出相应意见与建议，以期为培养一批能满足基层医疗卫生需求的合格的全科医生提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2014—2016年在重庆医科大学附属第一医院全科医学教育中心参加培训的全科医生转岗培训学员为研究对象，共468例。纳入标准：（1）参加了培训后结业考试中全科问诊考试的学员；（2）学习了培训期间的所有课程，并在培训期间没有请假或缺课现象的学员。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况 于培训前，发放给学员基本信息表，包括性别、年龄、学历、医师资格证4个方面内容。

1.2.2 全科问诊能力考核 本课题组参阅大量文献并结合重庆市全科医生培训工作实际情况，制定出“全科问诊能力考核方案”，以此来考核培训学员对社区常见病的诊断与处理能力、常见症状鉴别能力以及人文精神、健康教育、沟通交流等各方面能力。考核内容和计分方法为：是否有学员自我介绍（0.5分）；询问患者的基本情况，如姓名、年龄、职业、住址等（0.5分）；询问主要症状（2分）；询问起病时间、缓急、部位、性质、程度（2分）；询问伴随症状（1分）；询问病情的发展与演变（1分）；询问诊治经过（1分）；询问患病的一般情况，如精神、食欲、大小便、体质量（1分）；询问既往史、个人史、家族史（0.5分）；学员问诊时仪表、举止、态度（0.5分）；从一般到特殊的提问方式（1分）；过渡语言/连接语言（0.5分）；辅助患者讲述、核实、小结症状（0.5分）；无不当医学术语（0.5分）；问明患者全部意向，尤其是本次就诊的要求（1分）；表达共情（0.5分）；有无诱导、诘难、连续不断、任意打断、不连贯问诊的情况（0.5分）；由建立伙伴关系，过渡到查体的过程（0.5分）；疾病诊断与鉴别诊断（6分）；进一步检查方案（4分）；治疗处理方案（5分）。共21项考查内容，总分为30分。其中，疾病诊断与鉴别诊断、进一步检查方案、治疗处理方案这3项内容是由考核教师提问进行评分。培训结束后，所有学员随机抽取1例社区常见病案例并依照21项问诊能力评估指标完成考核，为保证考核结果的信度、效度，参与考核教师集中学习了各项指标的考核标准，考核过程中使用统一考核标准。由考核教师根据学员的表现当场打分，记录各项成绩评分，为更好地比较各项成绩评分，将各项的成绩均进行标准化。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行描述性统计分析。呈非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，计数资料以相对数表示。为更好地比较各项成绩评分，将每项的成绩均进行标准化，每项均标准化成1分后进行比较。

2 结果

2.1 学员的基本信息 468例学员中，女255例（54.5%）；年龄30～40岁247例（52.8%）；学历为专科315例（67.3%）；有执业医师资格证者238例（50.9%，见表1）。

2.2 学员全科问诊能力考核得分情况 468例学员全科问诊能力考核的得分为21.20（10.65）分。其中，得分排在前3位的考核内容分别为询问既往史、个人史、家族史1.00（0.34）分，学员问诊时仪表、举止、态度0.80（0.60）分，询问主要症状0.75（0.20）分；排在后3位的分别为学员自我介绍0.20（0.40）分，表达共情0.40（0.20）分，询问患者的基本情况0.40（0.60）分（见表2）。

3 讨论

3.1 提高基层医疗卫生服务水平，培养全科医生的必要性伴随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转换，全科医疗也作为一种与之相适应的新型医学服务模式应运而生，其完善了医疗体系，解决了专科医疗独存导致的时间成本、金钱成本、社会成本较高的问题，除此之外，还弥补了专科医生不能有效地向患者提供连续性、综合性服务的不足［3-5］。在我国，2009 年《关于深化医药卫生体制改革的意见》［6］与2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》［7］的发布，表明了建立规范化的全科医生培养制度、培养合格的全科医生的重要性。与此同时，为提高基层医疗服务水平，保证医疗资源的合理配置与应用，缓解我国现在医疗体制当中面临的“看病难、看病贵、看病乱”问题，近几年我国大力推行分级诊疗、家庭医生签约制度［8］。以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设是实现新制度的关键，可以为我国培养足够量、高质量、高素质的全科医生。

表1 468例学员的基本信息Table 1 The general information of 468 trainees

表2 学员全科问诊能力考核得分情况〔M（QR），分〕Table 2 Assessment scores of the inquiry ability in general practice among trainees

3.2 构建医学新模式，全面开展全科医生人文素养的培养医学模式是探讨医学问题时应遵循的基本原则和出发点，覆盖疾病观、治疗观、健康观、诊断观等各方面，其影响着医学工作者的思维及行为方式。随着全球医学问题的改变，社会、心理因素与疾病形成密切相关，一种新的医学模式（生物-心理-社会-医学模式）得到全球的普遍认可，全科医疗也随着提出［9］。全科医生需拥有深厚、扎实、全面的理论基础及较强的实践能力，还需掌握预防医学、流行病学、行为科学、社会医学等人文知识，以良好的人际沟通能力去为社区居民和家庭提供一系列连续性、可及性、综合性的医疗保健服务［10-11］。本课题以21项问诊能力考核得分为例，培训学员在自我介绍，表达共情，询问患者姓名、年龄、职业、住址等一般情况等方面表现较差，这是由于受专科思维的影响，大多数学员缺乏全科医学服务意识、人文素质方面的培养。通过调查分析，还发现不仅学员缺乏人文素质意识，带教教师因常年从事专科医学工作，其自身也缺乏人文素质的培养，继而在培训全科转岗学员时也并未加入人文素质的培养，这与全科医学的生物-心理-社会医学模式相违背，不利于全科医学的广泛开展。为培养合格的全科医生，高校及教学医院应在全科培训课程设置中注重加强自然科学与人文社会科学的结合与渗透，使人文社会科学能更好地融入临床医学、基础医学以及预防医学［12］。

为保证医疗资源有效利用，提倡在社区由全科医生对慢性病患者进行管理，但慢性病管理具有复杂性，其患者受教育水平、社会背景等因素。只有当全科医生具有较强的人文医学执业能力，针对社区中不同慢性病患者进行个体化的管理，才能保证患者的依从性，改善其生活质量。开展全科医生人文素养的培养是实现以社区患者为中心医疗模式成功的关键。

3.3 强调问诊的重要性，培养具有全科特色的问诊能力 在临床医疗实践中，问诊已在诊断医学中处于重要地位。而在全球化医学模式改变的背景下，即由既往生物医学模式转化为现有的生物-心理-社会医学模式，国内外医学教育也更注重医学人才的人文培养，而问诊能力（沟通技能）的培养更是成为人文培养的重要组成部分［13-14］。本课题以21项问诊能力考核得分为例，学员在询问诊治经过，询问起病时间、缓急、部位、性质、程度，询问伴随症状等各项指标中都表现较好，在询问患者既往史、个人史、家族史，仪表、举止、态度，询问主要症状3项指标中表现相对突出，全科医学转岗培训的带教教师规范化学员的问诊技能，使培训学员问诊能力得到了明显提高。问诊主要是通过询问患者或其陪诊者获得关于患者的自觉症状的信息，内容常包含有患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史及家族史，这些信息有利于医生了解患者疾病的发生、发展、诊疗经过。通过完整、简单、重要、准确的问诊不仅有利于明确诊断，还有利于构建和谐的医患沟通关系、从而减少医疗纠纷，除此之外，还保证了生物-心理-社会这一新型医学模式在临床上的落实、贯彻。全科医生问诊时需遵循生物-心理-社会医学模式的原则，加强人文医学在问诊过程中的应用，做到不仅要问病， 还要问人、问关系、问背景、问影响，需强调以人为本的思维理念及行为模式，掌握不同于传统问诊的技巧，建立具有全科特色的问诊方式。

3.4 全科医学转岗培训中学员的问诊能力现状 全科医生培训中问诊能力与社区医疗工作开展顺利密切相关，故需对全科医生问诊训练进行全面的质量监控和管理。本次研究发现，21项问诊能力考核得分排在前3位为“询问患者既往史、个人史、家族史”“仪表、举止、态度”“询问主要症状”；排在最后3位的为“学员自我介绍”“表达共情”“询问患者的基本情况”。学员在询问既往史、个人史、家族史，询问主要症状等方面表现较好，由于在全科医学转岗培训中培训教师加强了学员的问诊技能的规范化，使这些来自基层的培训学员在问诊方面得到了系统学习，通过培训后21项问诊能力考核评估，我们可以发现学员已基本掌握问诊常规技能。但是，学员在“自我介绍”“表达共情”“询问患者的基本情况”等问诊考核项目仍然表现较差，这可能是受专科思维的影响，培训教师、参与学员都表现缺乏全科医学服务意识，在人文素质方面存在明显不足，因此在这些项目中也表现相对较差，缺乏以人为本的全科思维模式。因此，提高全科医生人文素质能力，强化问诊过程中服务意识的培养，在全科学员问诊薄弱点进行有目的的训练，保证全科医学转岗培训中问诊能力提高。

3.5 建议。

3.5.1 加强带教教师的全科教学相关知识和理念 虽然本课题前期已对全科医学理论、培养目标、教学方法、教学模式等方面进行改革，使其具有全科医学特色和社区实用性，但对全科医生的实际培养过程中却还是偏离全科医学核心。一方面，带教教师受传统教学模式禁锢，未按照全科医学的思想来制定教学计划和组织教学；另一方面，带教教师主要从事专科医学工作，缺乏全科工作经验及全科医学思维，从而不能培养出符合社区、基层需要的全科医生。培养一批高素质的师资力量是保证全科医学教育质量的关键，带教教师首先应提高自身专业素质和思想素质，不仅拥有好的专业知识、技能，还需完全理解全科医学与传统的专科医学的区别，深刻理解全科医学理念，并能熟练掌握、应用全科医学相关的人文知识，最后依照全科医学的理念来制定教学计划和组织教学。

3.5.2 加强学员的人文素质教育，并将其与问诊过程融为一体 全科医生的服务地点主要是基层与社区，拥有良好的人际沟通能力、人文素质是极其有必要的，全科医生应提供一种以人文关爱为主、以患者为中心的医疗服务，因此在全科学员培养中应加强人文素质的教育。在全科学员的培养中，除加强人文知识相关理论课学习，还要以问题为基础的学习（PBL）教学、案例教学、专题讲座、模拟情景表演等各种模式来丰富强化人文素质的应用。全科医生问诊有别于专科问诊，合格的全科问诊应充满人文素养，需做到以人为本。为提高全科医生问诊能力，带教教师应制定各种充满人文素养的问诊内容；并培养学员如何接近患者，拉近医生与患者的距离，并如何使用更通俗易懂的语言，温和、人性化的语气与患者顺利完成交流；如何提高洞察力，从患者的表情、神情、语言中了解其痛苦及需求，如何调节患者的心态，达到构建全科问诊方式的目的。

3.5.3 定期对学员问诊能力进行调查分析，及时发现新问题

全科学员培训基地及高校需及时制订、改善问诊能力评估表，设定各项与问诊能力相关的指标，对不同年龄、性别、职称、学历进行分层调查，及时记录各类学员在问诊能力相关指标的表现情况，然后通过科学统计法，寻找各类学员在问诊能力上的薄弱点，并及时制订符合各类学员自身情况的问诊能力强化方案，达到问诊能力的真正提高。除此之外，为开展问诊能力以外的其他能力培养也提供了新的思路、新的模式。

作者贡献：李乔亚进行文章的构思与设计、查阅文献、资料整理、撰写论文；吴志利进行资料收集、整理；史章娣进行统计学处理、英文的修订；何英进行论文的修订；李珞畅负责文章的质量控制及审校；邓辉胜进行文章的构思与设计、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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