家庭医生签约服务联动改革对有序诊疗格局的作用效果研究

葛敏，江萍，朱敏杰，王良晨，赵新平，梁鸿，方帅，黄蛟灵，张宜民

2015年9月国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），提出“社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，要实现这一目标，通过开展家庭医生签约服务将患者留在基层是关键的一步［1］。上海市长宁区作为“上海市首批社区卫生综合改革试点区”和国务院医改办“全科医生执业方式与服务模式改革”试点区［2］，在推进为社区居民提供有价值的家庭医生签约服务和实现有序诊疗方面处于上海市乃至全国的前列。本文通过分析2013—2016年长宁区家庭医生签约居民就诊行为相关指标的变化趋势，评估家庭医生签约服务联动改革对居民就医行为改变和有序诊疗格局实现的作用效果，以为家庭医生签约服务的持续推进和有序就诊格局的最终实现提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究资料来源于2013—2016年由上海市长宁区卫生计生委和上海市长宁区社管中心提供的《上海市长宁区社区家庭医生签约服务情况报表》，数据真实可靠。

1.2 研究方法 本研究采用文献研究法，从上海市长宁区卫生计生委和上海市长宁区社管中心的统计报表中提取数据，对相关文献进行梳理研究。并以上海市长宁区家庭医生签约居民为研究对象，采用纵向比较法，对2013—2016年签约居民的就诊行为改变进行动态趋势分析，以了解家庭医生签约服务推广对实现分级诊疗目标的作用效果和影响。

本研究主要统计指标包括：（1）定点就诊情况，是衡量有序诊疗水平的重要指标之一。其中，社区定点就诊率旨在考察签约居民是否定点在社区就诊，家庭医生定点就诊率旨在考察签约居民是否定点至签约医生处就诊，二者均是实际就诊发生率的统计值。具体计算公式为：社区定点就诊率=签约患者在社区就诊总人次数/签约患者在各级医疗机构就诊总人次数×100%；家庭医生定点就诊率=签约患者在家庭医生处就诊人次数/签约患者社区就诊总人次数×100%。（2）预约门诊情况，包括预约门诊率、预约门诊履约率、实际预约就诊率。具体计算公式为：预约门诊率=签约患者通过预约就诊人次数/签约患者就诊总人次数×100%；预约门诊履约率=签约患者按照预约实际就诊人次数/签约患者社区预约人次数×100%；实际预约就诊率=预约门诊率×预约门诊履约率。（3）双向转诊指标，包括转诊率、转诊到位率。转诊率旨在考察需要转诊的情况；转诊到位率旨在考察实际进行转诊的情况，即家庭医生开完转诊单或进行网上平台转诊后，签约患者是否按照预期进行了转诊就诊。具体计算公式为：转诊率=签约患者转诊总人次数/就诊总人次数×100%；转诊到位率=签约患者根据转诊单前往指定医院就诊人次数/转诊总人次数×100%［3］。

1.3 统计学方法 采用Excel 2016软件进行数据录入和描述性统计分析。

2 结果

2.1 2013—2016年长宁区居民的家庭医生签约率2013—2016年长宁区居民的家庭医生签约率分别为23.3%、31.4%、43.1%、47.0%，2016年较2013年上升23.7个百分点（见图1）。

2.2 2013—2016年长宁区签约居民的社区定点就诊率和家庭医生定点就诊率 2013—2016年长宁区签约居民的社区定点就诊率分别为67.47%、68.35%、65.61%、64.75%，均值为66.55%；2013—2016年长宁区签约居民的家庭医生定点就诊率分别为31.52%、35.16%、36.01%、32.54%，均值为33.81%（见图2）。

2.3 2013—2016年长宁区签约居民的预约门诊率、预约门诊履约率及实际预约就诊率 2013—2016年长宁区签约居民的预约门诊率分别为24.85%、38.71%、42.38%、41.65%，2016年 较 2013年 上 升 16.80个百分点；预约门诊履约率分别为65.71%、75.85%、73.10%、85.05%，2016年较2013年上升19.34个百分点；2013—2016年签约居民的实际预约就诊率分别为16.33%、29.36%、30.98%、35.42%，2016年较2013年上升19.09个百分点（见图3）。

2.4 2013—2016年长宁区签约居民通过家庭医生转诊率和转诊到位率 2013—2016年长宁区签约居民通过家庭医生转诊率分别为1.16%、0.47%、0.95%、0.96%，2016年较2013年下降0.20个百分点；转诊到位率分别为57.35%、49.41%、45.65%、41.82%，2016年较2013年下降15.53个百分点（见图4）。

3 讨论

在国际范围内，执行家庭医生制度的国家广泛建立了居民与家庭医生之间的签约制度，这对于引导有序就医、建立稳定的医患关系、提升卫生服务的连续性发挥着十分重要的作用［4］。“结构-过程-结果”模型显示，通过构建有价值的签约服务制度，能够吸引社区居民和家庭医生转变行为方式，将最终形成满意度高、依从性高的有序诊疗格局作为目标价值产出［5］。因此，要推进社区首诊、双向转诊和分级诊疗的落实，最终实现有序诊疗格局，最有效的方式就是推进家庭医生签约制度的实施，由家庭医生和居民建立契约关系通过权益交换的方式自发形成。

图1 2013—2016年长宁区居民的家庭医生签约率Figure 1 Annual rate of signing a contract with a family doctor among residents in Shanghai's Changning District between 2013 and 2016

图2 2013—2016年长宁区签约居民的社区定点就诊率和家庭医生定点就诊率Figure 2 Annual rates of visiting the designated CHSC and the contracted family doctor among residents in Shanghai's Changning District between 2013 and 2016

图3 2013—2016长宁区签约居民的预约门诊率、预约门诊履约率及实际预约就诊率Figure 3 Annual rates of making and implementing appointments among the contracted residents in Shanghai's Changning District, and annual ratio of number of contracted residents implementing appointments to that of making appointments between 2013 and 2016

图4 2013—2016年长宁区签约居民通过家庭医生转诊率和转诊到位率（%）Figure 4 Annual rate of residents in Shanghai's Changning District referred by their contracted family doctor and the annual successful rate of referrals between 2013 and 2016

3.1 签约率持续增长，依从性有待提升 近年来长宁区居民家庭医生签约率持续上升，社区首诊格局逐步形成。数据显示，家庭医生签约率以年增长10%左右的速度稳步上升，截至2016年底，已有近5成居民享受着家庭医生签约服务。签约效果较为明显，表明前期针对签约政策而开展的知识普及和宣传推广工作获得了良好的效果。并且签约居民中在社区卫生服务机构就诊的比例接近七成，从趋势上看4年来社区定点就诊率总体水平保持平稳。社区首诊是双向转诊和分级诊疗的前提，前者的推行也可加快后两者的实现［6］，这也为有序诊疗格局的落实打下了坚实的基础。

但归根结底，“签”只是形式，“约”才是目的。从家庭医生定点就诊率来看，仅1/3的签约居民就诊时会选择签约的家庭医生就诊。表明居民在前往社区就诊前预期会找已签约家庭医生就诊，但实际上大部分选择了其他医生就诊；而从实际预约就诊率来看，2016年为35.42%，由于预约但未履约现象的存在，实际预约就诊率还会“打折扣”。也就是说，没有去到签约医生处就诊的患者比例和预约后未完成履约的患者比例均达到了近七成，可以认为签约居民的依从性并不容乐观。家庭医生制是以社区居民同家庭医生建立信任为基础，双方通过契约的方式所形成的一种固定联系［7］，“签而不约”和“约而不履”现象的大量存在［8］，从根本上来说是由于居民和家庭医生之间的信任关系尚未完全形成导致的，具体表现为：（1）居民对家庭医生的职责及个人能力缺乏认知和信任；（2）随着签约居民数量的不断增多以及服务内涵的日益丰富［8］，家庭医生的数量和服务质量面临着严峻考验。这不仅降低了家庭医生的工作效率，浪费了有限的医疗资源，更影响了签约的质量，违背了签约服务的初衷。

3.2 转诊体系问题突出，改善需要多管齐下 从本研究数据可以看出，转诊率和转诊到位率情况并不容乐观。签约居民患病后通过家庭医生进行转诊的比例近年来始终维持在1%左右，尽管转诊率并非越高越好，但当前数据远低于转诊制度发展较早、体系较为成熟的国家，如美国（30.0%～36.8%）、英国（13.9%）、荷兰（55.0%）等［9］。与此同时，转诊到位率也仅维持在约50%的水平，表明约半数经过家庭医生首诊后确认需要转诊的患者并未完成转诊就诊程序，且该现象有逐年增多趋势。进一步分析其原因为：（1）欧美等国家的双向转诊基本具有强制性，以规章制度的形式，明确必须经过社区全科医生/家庭医生转诊才能进入二/三级综合性医疗机构，才能享受相关医疗保障待遇［10］。而我国的双向转诊处于起步阶段，在转诊制度和转诊指南建设上缺乏明确和统一的标准。（2）医改之前，基层卫生服务机构与二/三级综合医院之间存在功能交叉和利益竞争关系，一定程度上会出现“争抢”患者等不良竞争现象，导致各级医疗机构间协同性差，转诊系统运行不畅。（3）社区卫生信息系统和卫生服务平台建设的滞后等是导致转诊不畅的重要原因。转诊手续繁杂、响应不及时等问题，不仅耗费了时间，往往也会影响患者的就诊时机，造成一定健康隐患。

3.3 基于依从性差和转诊问题的建议

3.3.1 针对依从性差问题的建议 （1）要加强对家庭医生及社区卫生服务中心功能的内涵宣传，让居民深度认知家庭医生作为居民健康“守门人”的功能和角色定位，让社区卫生服务的便利性、经济性、连续性、综合性、个性化、防治一体化等特点被广大居民认知和接受，从而提升居民的信任度。（2）建立健全人才培养机制，合理规划和配置全科医生数量。一方面通过完善全科医师规范化培养机制，建立严格的全科医生考核制度，促进优秀全科医生的服务质量同质化［11］；同时通过政策优惠、待遇提升及建立薪酬激励机制等方法［12］，吸引年轻全科医生、返聘退休医生进入社区。另一方面，合理规划和配置全科医生资源，如参考浦东新区模式，按照1名全科医生覆盖2 500名常住人口、1个全科医生团队服务1.5万人的模式来科学配置人力资源。

3.3.2 针对转诊问题的建议 （1）首先要有制可依，有章可循。建立明确的转诊制度，制定详细统一的转诊指南，构建完善的转诊指标体系、优化转诊流程，并且形成绩效考评和监督检查等与之配套的政策体系，通过循序渐进的发展，逐步建立起具有中国特色的分级诊疗制度和双向转诊体系。（2）要明确各级医院定位，划定各自功能与职责边界。通过构建三级医疗机构协同服务机制，包含由三级医院组成的高精尖医疗联合中心、以部分三级医院和二级医院组成的区域医疗联合体、由一级医院和社区卫生服务中心组成的基层医疗圈3个部分，形成主动转诊、自觉接收的局面，进而打破不良竞争，打造以患者健康为核心的通力合作，协调运转系统。（3）要加强信息系统建设，打造内容丰富、功能齐全、响应及时、操作简单的便民卫生服务平台［13-14］。实现移动终端设备上“一键查询”“一键预约”“一键转诊”等功能，最大限度地简化预约和转诊流程、缩短响应时长，让居民切实感受到社区首诊便捷性的同时提高家庭医生的工作效率。

综上所述，上海市长宁区居民家庭医生签约率有较大幅度提升，一定程度上推动了有序诊疗体系框架的形成，转变了居民的就诊行为。但要最终实现分级诊疗和有序诊疗格局，需要通过加强深度宣传、健全人才培养机制、合理配置人力资源、完善双向转诊制度以及加强信息系统、服务平台建设等手段，推动家庭医生签约服务与有序诊疗格局更加紧密的融合。另外，本研究未能收集到具体人数及其他指标数据，进一步的研究将会做好协调工作，以获取更加全面详尽的数据。

作者贡献：葛敏、江萍负责文章的构思、设计与撰写；梁鸿、张宜民负责研究设计、可行性分析和整体结构构建；朱敏杰、王良晨负责研究实施和文章的修订；方帅、黄蛟灵负责数据收集、整理与分析；赵新平负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

［1］家庭医生落地是块硬骨头［J］.中国农村卫生，2016，9（15）：19.The implementation of family doctor policy is a hard thing［J］.China Rural Health，2016，9（15）：19.

［2］芦炜，张宜民，梁鸿，等.基于需方的家庭医生签约服务实施效果评价——以慢性病为重点［J］.中国卫生政策研究，2016，9（8）：23-30.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.005.LU W，ZHANG Y M，LIANG H，et al.The performance evaluation based on the demand side of the family doctor contract service：a focus on chronic diseases［J］.Chinese Journal of Health Policy，2016，9（8）：23-30.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.005.

［3］陈洁，杨华.北京市月坛地区家庭医生签约居民预约门诊履约情况及影响因素分析［J］.中华全科医师杂志，2016，15（7）：514-518.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2016.07.006.CHEN J，YANG H.Compliance rate of clinic appointments among residents contracting family doctor service and its influencing factors［J］.Chinese Journal of General Practitioners，2016，15（7）：514-518.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2016.07.006.

［4］扈静，陈榕，蒋雪花，等.社区开展家庭医生服务签约现状及影响因素分析［J］.山西医药杂志，2017，46（7）：764-767.DOI：10.3969/j.issn.0253-9926.2017.07.010.HU J，CHEN R，JIANG X H，et al.Analysis of current situation and influencing factors of family doctor contract service in community［J］.Shanxi Medical Journal，2017，46（7）：764-767.DOI：10.3969/j.issn.0253-9926.2017.07.010.

［5］芦炜，张宜民，梁鸿，等.医保签约管理模式下的家庭医生制度绩效评价指标研制与结构过程评价［J］.中国卫生政策研究，2016，9（8）：15-22.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.004.LU W，ZHANG Y M，LIANG H，et al.The design of performance evaluation process system for the family doctor system preparation and structure with medicare contract management mode［J］.Chinese Journal of Health Policy，2016，9（8）：15-22.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.004.

［6］雷光和，陈小嫦.双向转诊在分级医疗服务体系重构中的作用研究［J］.中国卫生事业管理，2012，29（12）：897-898.DOI：10.3969/j.issn.1004-4663.2012.12.005.LEI G H，CHEN X C.Studying on the function of two-way referral mode in restructuring grading medical service system［J］.Chinese Health Service Management，2012，29（12）：897-898.DOI：10.3969/j.issn.1004-4663.2012.12.005.

［7］舒之群，荆丽梅，李明，等.家庭医生对新型农村合作医疗“按人头支付”改革的知信行现状［J］.中国全科医学，2016，19（19）：2307-2311.DOI： 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.017.SHU Z Q，JING L M，LI M，et al.Family physicians′knowledge，attitude，and practice about the capitation reform of new rural cooperative medical scheme［J］.Chinese General Practice，2016，19（19）：2307-2311. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.017.

［8］沈鹏悦，刘晓珊，李瑞锋.我国家庭医生签约服务发展现状分析［J］.中国医药导报，2017，14（26）：169-172.SHEN P Y，LIU X S，LI R F.An analysis of development status of family doctor's contract service in China［J］.China Medical Herald，2017，14（26）：169-172.

［9］LINDEN M，GOTHE H，ORMEL J.Pathways to care and psychological problems of general practice patients in a "gate keeper"and an "open access" health care system［J］.Social Psychiatry &Psychiatric Epidemiology，2003，38（12）：690-697.

［10］张力，蒲川，成秋娴，等.英美按绩效付费对我国社区卫生服务机构绩效考核的启示［J］.中国全科医学，2016，19（25）：3019-3022. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.004.ZHANG L，PU C，CHENG Q X，et al.Pay-for-performance in UK and the United States and its implications for performance appraisal of community health service institutions in China［J］.Chinese General Practice，2016，19（25）：3019-3022. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.004.

［11］王禾，杨兴怡，方鹏骞.分级诊疗中基层首诊的利益相关者分析［J］.中国医院管理，2017，37（8）：6-9.WANG H，YANG X Y，FANG P Q.Stakeholder analysis of primary diagnosis at grassroots level［J］.Chinese Hospital Management，2017，37（8）：6-9.

［12］LEI G H. Optimal incentive mechanism for dual referral based on the analytic hierarchy process［J］.Fam Med Community Health，2014，1（3）：39-47.DOI：10.15212/FMCH.2013.0308.

［13］汪天英，庄康璐，封蕾，等.基于家庭医生签约服务云平台APP的社区专病防治路径建设——以骨质疏松为例［J］.中 国 全 科 医 学，2017，20（7）：789-795.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.006.WANG T Y，ZHUANG K L，FENG L，et al. Path construction of community specific disease prevention and treatment based on family doctor's contract service cloud app platform：a case study of osteoporosis［J］.Chinese General Practice，2017，20（7）：789-795.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.006.

［14］WU Y F， YAO X， SUN P L，et al. Development of community health service-oriented computer-assisted information system for diagnosis and treatment of respiratory diseases［J］.Fam Med Community Health，2013，1（4）：1-9.DOI：10.15212/FMCH.2014.0110.