1例初发1型糖尿病并发酮症酸中毒患儿的护理

刘倩倩 詹宪玲

【摘要】总结1例学龄期儿童糖尿病并发酮症酸中毒（ DKA）的护理体会，在对DKA患儿进行治疗和护理过程中，通过积极治疗和精心护理迅速纠正了酮症酸中毒。在酮症酸中毒纠正后对家属利用赋能教育模式做好患儿的饮食、运动、心理护理，胰岛素泵应用以及血糖管理等，取得了良好的效果。

【关键词】儿童;住院;糖尿病酮症酸中毒;护理

近年来，我国儿童及青少年糖尿病发病率明显上升，尤其是低龄儿童[1-2]。儿童及青少年糖尿病仍以l型糖尿病为主，约占儿童糖尿病的90%。儿童1型糖尿病常常以酮症酸中毒为首发表现，极易误诊、误治[3]。DKA是儿童l型糖尿病最常见的急性并发症和死亡原因[4]。DKA的治疗原则主要是补液、小剂量胰岛素治疗等，并配合长期的自我管理。而做好长期的自我管理主要依赖于健康宣教、护理指导以及跟踪随访才得以实施。本病例为5岁学龄期儿童，自我管理能力和疾病依从性均存在一定难度。通过积极治疗和精心护理，患儿酮症得到纠正，在酮症酸中毒纠正后对家属利用赋能教育模式做好患儿的饮食、运动、心理护理，胰岛素泵应用以及血糖管理等，血糖控制平稳，病情好转出院，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患儿李xx，女，5岁2个月;l天前，患儿受凉后感口干、多饮、多尿症状较前加重，乏力明显时有恶心、食纳不佳，遂至我院急诊就诊，血糖高达18.3mmol/L，血气分析PH： 7.141提示DKA。为进一步诊治2018年04月15日拟“DKA、l型糖尿病”收住我科。有头孢过敏史;其姑姑有2型糖尿病史。入科查尿常规：酮体：3+，尿蛋白：1+，尿葡萄萄：3+;血常规：白细胞计数：l3.lxl09/L;生化：葡萄糖：18.3mmol/L，钾：3.3mmol/L，白蛋臼：29.6 g/L;糖化血红蛋白：21%。治疗予补液、抗感染治疗，纠正酮症酸中毒、脱水及电解质紊乱。迅速建立双路静脉通道，一路通道用于抗感染、补液，另一路予小剂量胰岛素静脉泵入。监测血糖1次/l～2h，记录24小时出入量。入院第2天患儿电解质正常，PH值纠正，尿酮体：1+，停止小剂量胰岛素静脉泵入，改为胰岛素泵持续皮下泵门冬胰岛素控制血糖。入院第三天白细胞计数正常，尿酮阴性，患儿食欲恢复，为患儿制定个体化的饮食计划。血糖波动在7～18mmol/L。入院第5天予停止抗生素应用。住院期间出现两次无症状低血糖，予方糖4块口服后低血糖纠正。入院第18天，患儿血糖控制平稳出院。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 体格检查

入院时患儿神志清楚，口唇、皮肤黏膜干燥，弹性差，面色潮红，呼吸稍促，未闻及烂苹果味，食纳差。T：36.8℃，P：126次/分，R： 36次/分，BP：104/66mmHg， 随机血糖：21.4mmol/L，二便正常。身高：117cm，体重：18.5kg，跌倒评分：4分，Barthel评分：60分，疼痛评分：0分，营养风险筛查评分：2分，Caprini评分：1分。

2.1.2 生活方式评估

喜进食油炸及膨化食品，不喜欢进食蔬菜，经常以零食代替正餐。

2.1.3 心理社会评估

母亲个体户，为患儿的主要照护者，全家人溺爱患儿，自患儿生病后父母自责。

2.1.4 自我管理评估

患儿学龄期儿童，缺乏自我管理能力及疾病依从性。

2.2 存在护理问题

①体液不足：与糖尿病酮症酸中毒有关;②活动无耐力：与电解质紊乱有关;⑧有低血糖昏迷的危险：与患儿年龄小、TIDM血糖剧烈波动有关;④营养失调低于机体需要量：与纳差、饮食结构不合理有关⑤知识缺乏缺乏胰岛素泵操作技能。

2.3 护理重点及难点

患儿入院后经过积极补液、胰岛素的应用、纠正电解质酸碱失衡等对症治疗和精心护理后病情平稳。在患儿护理过程中的护理重点是：①患儿在糖尿病酮症酸中毒急性期间的护理②患儿由于年龄较小，无法理解饮食管理的重要性，而如何能够根据患儿的饮食喜好制定合适的食谱并落实。护理难点：①血糖的管理;②患儿健康教育、胰岛素泵技能及院外长期的疾病管理。

2.3.1 患儿DKA急性期间的护理

①补液：补液可以纠正失水、恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。迅速建立两条静脉通道，根据患儿脱水程度和体重计算补液量，合理安排补液速度，开始th输入液体350ml（以20ml/Kg·h），以后根据患儿心率、血压、尿量调整补液速度，前12h补足累积损失量的50%，记录24h出入量。静脉补液同时指导家属将柠檬、橙子切片放入温开水中以改变患儿口感从而鼓励患儿饮水。5h患儿的脱水程度减轻，心率：90～108次/分， 呼吸：18～24次/分，BP：106/70mmHg，24h出入液量正平衡。②胰岛素静脉泵入：予胰岛素lu/h静脉泵入，每l～2h监测血糖，患儿血糖降至11.6mmol/L（以2～5mmol/L速度下降），改用5%葡萄糖注射液并以每3～4g葡萄糖加用IU胰島素比例静脉输注。第二天患儿生命体征平稳，血糖10.4 mmol/L，停小剂量胰岛素静脉改胰岛素泵持续皮下泵入。③监测电解质、PH值变化患儿血钾3.3mmol/L，PH值：7.141，予静脉联合口服补钾治疗（0.2g/kg），指导家属将含钾高的食物做成不同可爱形状增加患儿的食欲，从而利用食物补钾。复查血钾3.7 mmol/L，PH值7.353，经过积极治疗患儿病情平稳，DKA纠正。

2.3.2 患儿DKA纠正后饮食的管理

①患儿由于年龄较小，无法理解饮食管理重要性，因此让患儿家属共同参与到治疗中，能够帮助患儿平稳控制血糖，预防并发症发生。②营养师与患儿家属共同为患儿制定个体化的膳食计划，根据计算公式总热量（kcal）=1000+年龄x（100-70），患儿一天总热量1450kcal，根据食物交换份1450÷90=16份，并制定患儿一天的饮食食谱及教会患儿家属掌握主食、蔬菜、鱼肉、水果等一个交换份重量。患儿有吃零食的习惯，所以在患儿吃零食习惯基础上做了调整，将零食作为食物交换份。并向患儿及家属列出零食的交换份，教会患儿家属如何根据食物标签上的热量去进行食物交换份换算。住院期间患儿配合饮食治疗，家属掌握食物交换份的选择。

2.3.3 血糖的管理

告知患儿家属患儿年龄段低血糖发生风险大于并发症发生风险。①患儿住院期间出现两次无症状低血糖，第一次低血糖早餐后2小时末梢血糖3.8mmol/L，询问患儿无不适主诉，协助患儿进食方糖4块，15min后监测末梢血糖6.6mmol/L。分析低血糖原因：患儿注射完胰岛素大剂量，与妈妈闹情绪而导致早餐进食量减少为此次低血糖发生的主要因素。②第二次无症状低血糖晚餐前血糖3.7mmol/L，分析原因活动时间过长导致低血糖，患儿家属诉外出时备了糖果，但未发现患儿有低血糖症状。⑧针对两次低血糖向患儿及家属讲解低血糖的症状及纠正方法（15-15原则）;注意观察患儿平日有無出现注意力不集中、语言表达不清、行动不协调、日间贪睡等可疑低血糖症状;讲解规律进食，规律监测血糖的重要性，如患儿未能规律进食一定热量食物时需加强监测血糖，外出时嘱其家属注意与其他小朋友游戏剧烈时要加强监测血糖。患儿在出院前未再出现低血糖，能够规律饮食、活动，患儿家属能够复述低血糖知识。

2.3.4 患儿健康教育、胰岛素泵技能及院外长期的疾病管理

①患儿是初发的l型糖尿病，年龄小，不能够理解疾病的相关知识，由于胰岛素泵初始使用，家长也很担心回家后胰岛素泵不会操作。②利用分阶段教育和反示教教会患儿家属使用胰岛素泵、泵故障处理、注射部位轮换、胰岛素保存，并发放纸质版资料。⑧教会患儿家属血糖仪使用技术，并告知监测的频率。④告知患儿家属预防酮症酸中毒的发生，避免各种诱因如;感染、应激状态、暴饮暴食等，若出现食欲下降、恶心、呕吐、乏力、极度口渴等症状及时就医。⑤告知患儿家长与班主任加强沟通，请老师关注孩子在学校的生活。每天做到与患儿沟通交流，注意患儿心理的变化。

2.3.5 出院后随访

患儿出院后餐前血糖控制在7～8mmol/L，餐后血糖控制在8～lOmmol/L，夜间出现一次低血糖，再次讲解低血糖急救处理，如反复低血糖要及时就医。3护理体会

3.1 通过对1型糖尿病并发酮症酸中毒患儿的积极治疗和护理后及时纠正酮症酸中毒，避免病情进一步进展

患儿初发糖尿病，年龄小，自我管理能力及约束力较差，接受知识的能力有限，需要家长从旁协助。及时告知家属饮食控制是糖尿病管理中的关键，教会患儿家属使用“等值食谱交换表”和不同能量治疗饮食中各类食物交换份数。根据患儿饮食习惯制定饮食计划，将零食作为食物交换份，增加了患儿对治疗的配合程度。患儿住院期间愿意遵循制定的饮食方案，既尊重了患儿的意愿，也能达到出院后患儿家长协助患儿进行规律饮食的管理。

3.2 根据患儿疾病的特征，血糖脆性较大，低血糖风险大于并发症风险

如何能够做好患儿的血糖管理，预防低血糖发生以及工作中这类患儿要注意评估患儿血糖变化，要有及时发现低血糖的预见性，以免造成严重低血糖事件。3.3糖尿病是儿童和青少年期主要的慢性病之一[5]

家庭管理是维护患儿良好身体和精神状态的保障，对于这类患儿我们除了关注疾病预防和并发症之外，也要注重对患儿后期的延续护理，关注患儿及家属心理方面问题以及患儿学校期间的管理，帮助患儿提升生活质量。

参考文献

[1] Gong C，Meng X，Jiang Y，etal. Trendsin childhood type l diabetesmellitus incidence in Beijingfrom 1995 t0 2010： aretrospectivemulticenter study based onhospitalizat ion

da te [Jl. DiabetesTechnol Ther，2 015， 17 （03）： 159-165

[2]魏丽亚，巩纯秀，吴迪等.2010-2 012年儿童及青少年新发病1型糖尿病患者合并酮症酸中毒的情况调查[J].中华内分泌代谢杂志，2015，31（09）： 752- 757.

[3]赵彦，黄乐，杨斌等，胰岛素泵治疗104例儿童1型糖尿病酮症酸中毒的疗效[J].广东医学，2012，49 （15）：2244-2246.

[4]张桂香，李静，皮下胰岛素泵治疗儿童1型糖尿病酮症酸中毒的疗效观察与护理[J].护理实践与研究，201 3，9（20）：26-28.

[5]陆金珠，邵芳，糖尿病酮症酸中毒患者的紧急评估与急救护理[J].全科护理，2014，12 （36）： 3417-3418.